MUDr. Adriana Czigányiová
Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach
riaditeľ MUDr. Pavlína Schultzová, MPH
Úvod: Svrab je parazitárne kožné ochorenie, ktorého pôvodcom je roztoč Sarcoptes scabiei – zákožka svrabová. Menšie epidémie nozokomiálnych nákaz vznikajú v zariadeniach s väčším nahromadením vnímavých jedincov.
Súbor a metódy: Diagnóza svrabu sa v prvom rade stanovuje na základe dominantného subjektívneho klinického príznaku, ktorým je neznesiteľné, nočné svrbenie. Nezanedbateľná je prítomnosť svrabových chodbičiek na koži postihnutého. Pri dlhšom trvaní ochorenia sú prítomné sekundárne kožné prejavy - erytematózne škvrny, hnisavé chrasty.
Výsledky: Epidemiologickou analýzou 5 ročného výskytu roky 1999 – 2003 prípadov ochorení na svrab v Nitrianskom regióne a v okrese Levice bol preukázaný zvýšený výskyt prípadov ochorení v rodinách, vo vekovej kategórií 5 – 19 ročných a sezónnosť výskytu prípadov. Na základe šetrenia výskytu 5. prípadov ochorení na svrab a následneho vykonania protiepidemických opatrení sa zabránilo ďalšiemu šíreniu ochorenia v Psychiatrickej nemocnici v Hronovciach.
Závery: Prísne dodržiavanie preventívnych a represívnych opatrení zabránili šíreniu a ďalšiemu vzniku ochorenia na svrab.
Kľúčové slová: svrab – nozokomiálne nákazy - protiepidemické opatrenia
Úvod.
Poznatky o existencii ” malých zvieratiek ” v koži postihnutých ľudí ochorením na svrab máme už z dávnej histórie. V spise Physica Sanctae Hildegardis z 12. storočia sú zmienky o týchto parazitoch. Jednoznačný dôkaz zákožky svrabovej ako pôvodcu ochorenia sa podarilo po prvýkrát viedenskému kožnému lekárovi Ferdinandovi von Hebrovi až v roku 1844. Počas vojen predstavovalo toto ochorenie najväčší problém. Evakuácia zbedačeného obyvateľstva a stiesnené možnosti dostatočnej hygieny spôsobovali veľké rozšírenie svrabu, najmä medzi deťmi. Po skončení II. svetovej vojny a najmä v päťdesiatich rokoch klesla incidencia svrabu. Od roku 1965 sa počet ochorení na svrab zväčšoval takmer skokom. Na území bývalej ČSSR bol počet chorých na svrab v roku 1968 oproti roku 1965 tri až päťnásobný. Výskyt stúpajúceho počtu ochorení na svrab vyvrcholil v rokoch 1970 – 1971. Od roku 1974 výskyt ochorení začal nadobúdať klesajúcu tendenciu. / 1,8 /
Podľa niektorých odborníkov išlo o absenciu hlásenia a evidencie výskytu, než o skutočné vymiznutie svrabu. To však odporuje údajom z jednotlivých krajov, kde evidencia bola spoľahlivo vedená. K ďalším vlnám nárastu ochorení došlo v polovici 80. rokoch a po roku 1990. Vrchol dosiahol v roku 1995. Zrejme to súviselo so zvýšenou migráciou obyvateľstva po otvorení hraníc. Predovšetkým však zvýšením migrácie obyvateľstva z východu na naše územie. / 6 /
Svrab je choroba síce málo nebezpečná, ale zato veľmi nepríjemná. Spôsobuje nemalé problémy ako v ambulantnej praxi, tak aj v lôžkových zariadeniach zdravotníctva. Menšie epidémie vznikajú v zariadeniach s väčším nahromadením vnímavých jedincov. Patria medzi ne ústavy sociálnej starostlivosti, oddelenia gerontopsychiatrií, liečebne pre dlhodobo chorých, nevynímajúc aj školské zariadenia. Nozokomiálne nákazy sú ochorenia infekčnej etiológie, ktoré vznikli v súvislosti s pobytom alebo s liečbou v ambulantných alebo v lôžkových zariadeniach. Podľa etiologického agens zaraďujeme ochorenia na svrab medzi parazitárne nozokomiálne nákazy. / 2 /
Pôvodcom svrabu je roztoč Sarcoptes scabiei var. hominis z rodu Acarina, podrodu Astigmata, z čeľade Sarcoptidae – zákožka svrabová. Všetky vývojové formy zákožky svrabovej tvoria chodbičky v rohovej vrstve epidermis, v ktorých zanechávajú trus a samičky do nich kladú vajíčka. / 3,4,5,7,8,9,16 /
Inkubačná doba je niekoľko dní ( 7 – 21 dní ) až týždňov ( 2 – 6 týždňov). / 5,7,8,9 /
Prameňom pôvodcu nákazy je výhradne chorý – infestovaný človek. / 2,8,9 /
Prenos pôvodcu ochorenia sa deje priamo z človeka na človeka, hlavne pri použití spoločného lôžka, pri spaní v spoločnej posteli alebo pri pohlavnom styku. Nepriamy prenos predpokladá prenos na predmetoch, ako je posteľná i osobná bielizeň, deky, spacie vaky. K hromadným nákazám dochádza v spoločných ubytovniach - v nocľahárňach, táboroch, autokempingoch, v chatách. Často sa zabúda na možnosť profesionálnej nákazy. / 3,5,7,8,9,13,14 /
Diagnostika sa stanovuje na základe klinického obrazu a subjektívnych ťažkostí chorého ( úporné nočné svrbenie ), doplnené o epidemiologické zistenie styku s prameňom pôvodcu nákazy a mikroskopického nálezu roztoča v koži v mieste postihnutia. / 2 /
K miestnej liečbe sa používa Skabicid, ktorého výhodou je možnosť krátkodobej liečby. Preparát nezapácha, nefarbí a nedráždi kožu. Účinným prostriedkom je aj síra v 10 – 20 % koncentrácii v masťovom základe. Liečba je trojdňová. V ťažších prípadoch je potrebné liečbu zopakovať. Jacutin gel je výhodný pri lokalizácii ochorenia na hlave, je vhodný pre deti. Liečbu budúcnosti predstavuje prípravok obsahujúci Ivermectan, ktorého licencia v Slovenskej republike zatiaľ nebola schválená. V porovnaní s ostatnými liekmi, je jeho aplikácia jednoduchšia, jednorázová a preto je zvlášť vhodná pre nespolupracujúcich pacientov a pri väčšom postihnutí osôb. / 4,8,10,11,12 /
Cieľom práce bolo poukázať na skutočnosť, že dodržiavaním barierovej ošetrovateľskej techniky a protiepidemických opatrení v lôžkovom zdravotníckom zariadení je možné predchádzať ďalšiemu vzniku a hlavne šíreniu už vzniknutej nozokomiálnej nákazy.
Súbor a metódy.
Psychiatrická nemocnica v Hronovciach je nemocnica s pavilónovým usporiadaním lôžkových oddelení. Oddelenie gerontopsychiatrie je umiestnené na treťom poschodí centrálnej budovy areálu nemocnice. Počet izieb je 12 a lôžková kapacita je 55 postelí. Epidemiologická analýza hlásených nozokomiálnych nákaz kože sa vykonala v náväznosti po obdržaní hlásneho lístka nozokomiálnej nákazy.
Protiepidemické opatrenia týkajúce sa manipulácie s posteľnou i osobnou bielizňou na oddelení a zabezpečenia izolácie pacientov, boli prejednané s primárom i vrchnou sestrou oddelenia. V ústavnej práčovni boli s vedúcou práčovne i so správcom nemocnice prejednané protiepidemické opatrenia týkajúce sa prania, žehlenia a následného skladovania posteľnej i osobnej bielizne inkriminovaného oddelenia nemocnice. Diagnóza a doporučená liečba svrabu bola zabezpečená kožnou lekárkou.
Výskyt jednotlivých prípadov ochorení na svrab v kolektívoch sme získali z Listov epidemiologického vyšetrovania svrabov v rokoch 1999 – 2003 v okrese Levice. / graf.č.1 + tab.č.1/
Výskyt hlásených prípadov ochorení na svrab podľa vekových kategórií za 5 ročné obdobie sme získali z Výročných správ odboru epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre r. 1999 – 2003. Tab. I.3. - Vekovo špecifická chorobnosť na prenosné ochorenia v Nitrianskom regióne. Výročné správy oddelenia epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach r. 1999 – 2003. Tab. I.3 – Vekovo špecifická chorobnosť na prenosné ochorenia v okrese Levice / graf č. 2 + tab.č.2 /
Sezónnosť výskytu prípadov ochorení na svrab za 5 ročné obdobie sme získali s z Výročných správ odboru epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre r. 1999 – 2003. Tab. I.4. – Sezónnosť výskytu prenosných chorôb v Nitrianskom kraji. Sezónnosť výskytu prípadov ochorení na svrab v okrese Levice sme získali z Výročných správ oddelenia epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach r. 1999 – 2003. Tab. I.4. – Sezónnosť výskytu prenosných ochorení v okrese Levice. / graf. č 3 + tab.č.3 /
Na získanie krivky ” vyrovnaných hodnôt ” bez veľkých nepravidelností, od kľukatej krivky pôvodných hodnôt, sa používa metóda tzv. kĺzavých priemerov. Založená je na ” kĺzavých súčtoch ” za 3 alebo 5 období napr. mesiacov, ktoré sa delia počtom období, teda troma alebo piatimi. Tak sa získajú kĺzavé priemery, ktoré sa blížia pôvodným hodnotám, no líšia sa tým, že do istej miery ich neovplyvňujú krátkodobé výkyvy. Krivka kĺzavých priemerov je vyrovnanejšia, než krivka pôvodných hodnôt. Na rozdiel od pôvodnej krivky je však kratšia, nakoľko sa jednotlivé kĺzavé priemery vypočítavajú vždy k prostrednému obdobiu.
Výsledky.
Svrab sa šíri najčastejšie pri úzkom kontakte v osobnom styku, z človeka na človeka. pri spaní v spoločnej posteli a v rodinách. V súčasnej dobe sa zaraďuje aj do skupiny pohlavne prenášaných chorôb, preto je dôležité myslieť aj na sexuálny styk. Z uvedeného dôvodu je preto najväčší výskyt zaznamenaný v rodinách. Epidemiologickou analýzou hlásených prípadov ochorení na svrab v okrese Levice v rokoch 1999 – 2003 sme dospeli k následovnému záveru. V uvedenom období bol zaznamenaný výskyt 103 prípadov ochorení na svrab na území okresu Levice. Z uvedených hlásených prípadov bolo 99 ochorení v rodinách, čo z celkového počtu hlásených prípadov činí 96 %. V kolektívnych zariadeniach ( školské a predškolské zariadenia, ubytovne, penzióny ) sme nezaznamenali ani jeden prípad ochorení na svrab. / tab.č.1 + graf č. 1 /
V Nitrianskom regióne v rokoch 1999 – 2003 v súbore 1458 prípadov ochorení na svrab, bolo hlásených najviac prípadov vo vekovej kategórii 10 – 14 ročných. Z celkového počtu hlásených prípadov to činilo 12,5%. Po uvedenej kategórii nasledovali 15 – 19 ročný, čo z celkového počtu hlásených činilo 12,3 %. V okrese Levice za sledované obdobie rokov 1999 - 2003 sa výskyt ochorení na svrab najviac vyskytol vo vekovej kategórii 10 – 14 ročných z celkového počtu hlásených prípadov to činilo 20,4 %. Po nich na rozdiel od hlásených prípadov v Nitrianskom regióne nasledovala veková kategória 5 – 9 ročných počtom 15 prípadov t.j. 14,5 %. / tab. č 2 + graf. č. 2 /
Výskyt prípadov ochorení na svrab je typický aj svojou sezónnosťou kulminujúcou v jarných a jesenných mesiacoch. V rokoch 1999 – 2003 v Nitrianskom regióne bolo hlásených 1458 prípadov ochorení na svrab. V rámci hlásnej služby za sledované obdobie rokov 1999 – 2003 a metódou kĺzavých priemerov, je evidentný najväčší výskyt hlásených prípadov ochorení na svrab v jarných a jesenných mesiacoch. V okrese Levice za sledované obdobie v rokoch 1999 – 2003 bolo hlásených 103 prípadov ochorení na svrab. Podobne ako u hlásených prípadov z Nitrianskeho regiónu, aj v tomto prípade použitá metóda kĺzavých priemerov z chorobnosti na 100 000 obyvateľov v jednotlivých mesiacoch a následným grafickým zobrazením získaných hodnôt, prípady ochorení na svrab tiež kulminujú v jarných a jesenných mesiacoch. / tab.č.3 + graf.č.3 /
V roku 2000 v okrese Levice bol hlásený výskyt 4 prípadov ochorení na svrab ako nozokomiálna nákaza. Výskyt uvedených prípadov bol zaznamenaný v mesiaci jún v roku 2000 na oddelení gerontopsychiatrie v Psychiatrickej nemocnici v Hronovciach. Po obdržaní hlásnych lístkov nozokomiálnych nákaz bolo vykonané epidemiologické šetrenie hlásených prípadov. Pacienti boli na oddelení už pôvodne umiestnený na spoločnej izbe, čiže išlo o spolubývajúcich. Každý jeden pacient udával subjektívny pocit úporného svrbenia prítomných vyrážok, zhoršujúci sa v nočných hodinách. Výsev vyrážok bol v troch prípadoch na celom tele a v jednom prípade na hrudníku. U dvoch pacientov došlo k objaveniu sa prvých príznakov dňa 3. 6. 2000 a u ďalších dvoch dňa 7.6.2000. U všetkých štyroch pacientoch kožná lekárka naordinovala natieranie tela 20% sírovou vazelínou - Syndermanová masť. Pacientom bolo celé telo s výnimkou obličaja 3 dni denne 2x natierané s uvedenou masťou. Následne bola vykonaná celková kúpeľ s výmenou posteľnej i osobnej bielizne. Sírová masť spôsobuje nadmerné vysušenie pokožky, dôsledkom čoho pocit úporného svrbenia naďalej pretrváva. Pacienti boli po skončení liečby natieraný mastným krémom, ktorý znižoval subjektívny pocit vysušenej pokožky, s následným pocitom svrbenia.
Pri šetrení prípadov bolo zistené, že sa jednalo o štyroch pacientov, ktorí boli hospitalizovaní na spoločnej izbe už s prepusteným pacientom, u ktorého bola vykonaná neúspešná liečba ” kožných vyrážok ”. Prepustený 72 ročný pacient bol dňa 8.apríla 2000 prijatý na hospitalizáciu s diagnózou predelirantný stav pri syndróme závislosti od alkoholu. Už pri príjme mal evidentne zanedbaný zovňajšok jednalo sa o bezdomovca. Dňa 14.4. pacient udáva subjektívny pocit svrbenia celého tela. Pri objektívnom vyšetrení zistené červeno fialové vyrážky, drobné ranky a chrasty. Najväčšie množstvo maculo – papulózných eflorescencii bolo hlavne na chrbte, bruchu a hrudníku. Dňa 17.4., kedy dochádza k opuchnutiu pravej hornej končatiny, je pacient odosielaný na vyšetrenie k ambulantnej kožnej lekárke do NsP v Leviciach. Záver kožného vyšetrenia bol následovný:
”Generalizovaný makulo – papulózny - pustulózny exantém, predilekčne na hrudníku, chrbte, inguinách a gluteálnej oblasti. Na predlaktiach makulózny exantém a edémy dorsum manus bilateralis asymetricky viac v pravo.”
Dg: Dermatitis papulosa corporis.
Dif. dg.: Alergický exantém
Terapia: Dithiaden tbl, Calcium inj.
Následne v priebehu 1. mesiaca dochádza niekoľkokrát k zmene liečby pozostávajúcej Hydrocortisonu, Canesten cremu, Pityol masti, Canesten masti, Apuleinu, Triamcinolon masti, Excipial lipotion a kúpeľa s OILATUM mydlom. Dňa 26.5 je pacient i napriek neúspechu liečby, na základe vlastných a opakovaných žiadostiach, prepustený z hospitalizácie do ambulantnej starostlivosti.
Nakoľko s liečbou a s izoláciou všetkých štyroch pacientov boli vykonané prvé kroky preventívnych opatrení, zamerali sme sa na výkon prania bielizne a všetkého textilného materiálu vrátane obuvi, s ktorými pacienti prichádzali do styku. Použitá posteľná bielizeň sa balila do igelitových vriec s označením ” infekčný materiál ” a bol zabezpečený výkon oddeleného prania od ostatnej bielizne z oddelenia gerontopsychiatrie i celej psychiatrickej nemocnice. Pranie infekčnej bielizne bolo vykonávané v oddelenej časti práčovne. K preventívnym opatreniam patrilo aj nariadenie žehlenia posteľnej bielizne nielen z lícovej strany, ale i z obrátenej na ruby, pričom žehlenie sa malo vykonávať hlavne pri záševoch. Následne takto vyžehlená a poskladaná bielizeň sa skladovala minimálne 3 dni v sklade čistej bielizne na vyčlenených poličkách.
V rámci preventívnych výkonov sme sa sústredili aj na osobnú bielizeň ( plášte, svetre, tepláky ) a obuv pacientov ( prezúvky – papuče ). U osobnej bielizne sme tiež doporučili zabezpečiť výkon oddeleného prania. V prípade žehlenia bol taký istý postup ako u posteľnej bielizne. Oblečenie sa vyžehlilo z lícnej strany, ale aj z opačnej strany. Dôraz žehlenia sa opätovne kládol na záševy. V prípade prezúvok bolo nariadené, po skončení liečby u pacientov, zákaz ich používania na minimálnu dobu 5. dní. Pričom sa uložili do miestnosti, kam pacienti nemali prístup. V uvedenej miestnosti sa zabezpečovalo pravidelné vetranie. Pacientom po skončení liečby boli poskytnuté nové prezúvky.
Dôležitá je otázka reinfekcie svrabu. Po prvom ústupe príznakov nie je vhodné antiskabiotika celkom vysadiť. Navyše ak sa k ochoreniu pridruží aj sekundárna infekcia s rozoškrabanej kože, spôsobuje skreslenie klinických prejavov s následnou nesprávnou diagnózou. V takýchto prípadoch býva ochorenie označované ako mikrobiálny ekzém. Práve preto sme doporučili vykonať opakovanú kožnú kontrolu pacientov po dvoch mesiacoch.
Preventívne opatrenie sa týkali aj vstupnej prehliadky pri príjme nových pacientov zameranej obzvlášť na kontrolu prítomnosti akýchkoľvek kožných vyrážok a dotazu na subjektívny pocit svrbenia.
Záver.
Svrab je ochorenie, ktoré je aktuálnym a pretrvávajúcim problémom. Prísne dodržiavanie preventívnych a represívnych opatrení zabránili šíreniu a ďalšiemu vzniku ochorenia na svrab. Na svrab je potrebné vždy myslieť, najmä v prípadoch keď sa jedná o osoby s nízkou hygienickou úrovňou bývania, obzvlášť u bezdomovcov.
Literatúra:
1. ACTA HYGIENICA EPIDEMIOLOGICA ET MICROBIOLOGICA – příloha
č.13, 1973, Praha: Institut hygieny a epidemiologie v Praze, s. 60
2. ČERVENKA, J.: Epidemiológia. Učebnica pre stredné zdravotnícke školy, odbor asistentov hygienickej služby. 1985, Martin: Osveta, s. 269
3. DOBEŠOVÁ, J.: Skabies – aktuální nemoc z povolání. In: Pracovní lékařství duben, 2002, s. 51 – 111 ISSN 0032-6291
4. CHMEL, L., REHÁK, A.: Dermatovenerológia. Učebnica pre lekárske fakulty. 1975, Martin: Osveta, s. 516
5. CHMEL, L., HORÁČEK, J., ŠŤÁVA, Z.: Dermatovenerológia. Učebnica pre lekárske fakulty. 1981, Martin: Osveta, s. 217
6. CHMELA,J.: Problémy protiepidemické práce při epidemickém a protrahovaném výskytu svrabu. In: Epidemiológie, mikrobiologie, imunologie, 2004, č. 3, s. 93 - 144 ISSN 1210-7913
7. HAVLÍK, J. a kol.: Infektológie. Učebnice pro lékařské fakulty. 1990, Praha: Avicenum, s. 393 ISBN 80-85824-90-6
8. HAVLÍK, J.: Příručka infekčních a parasitárních nemocí. 1985, Praha: Avicenum, s. 535
9. KOLEKTÍV AUTORŮ: Lékařké repetitorium. Čtvrté, přepracované a rozšírené vydání svazek II. M –Z. 1982, Praha: Avicenum, s. 1967
10. LOBOVSKÁ, A.: Infekční nemoci. 2001, Praha: Karolinum, s. 263 ISBN 80-246-0116-8
11.PLESNÍK, V.: Terapie svrabu IVERMECTINem. Studijní materiál důchodce 1999, č.10,. Dostupné na: www.sea.host.sk
12. ŠTORK,J.: Farmakoterapie scabies. In: Remedia 2000, č.3, s.186 - 192 ISSN 0862-8947
13. Výročná správa odboru epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre r. 2003, Tab. I.3.
14.Výročná správa oddelenia epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach r. 2003, Tab. I.3.
15. ZAHRADNICKÝ, J. a kol.: Mikrobiológia a epidemiológia I. Učebnica pre stredné zdravotnícke školy. 1991, Martin: Osveta, s. 609 ISBN 80-217-0326-1
16. ZAHRADNICKÝ, J.: Nozokomiální nákazy - novinky v medicíně (21). 1981, Praha: Avicenum, s.103
MUDr. Adriana Czigányiová
Javorová 28
934 01 Levice