Kvalita života očima pojištence zdravotní pojišťovny v podmínkach verejného zdravotního pojištení

Dolanský, H.

Hutnická zaměstnanecká pojišťovna, Ostrava- Vítkovice

Souhrn:

Cílem průzkumu provedeného revizním lékařem s náhodně vybraným jedním stem pojištěnců HZP staršího a pokročilého věku, bylo získat informaci o představě kvality jejich života. V podmínkách veřejného zdravotního pojištění je poukázáno na zdravotně sociální problematiku v následné péči, poskytované sestrami z deseti agentur domácí péče v průběhu období r. 2002-2006 a těsnou souvislost s poskytováním zdravotní a sociální péče.

Bylo potvrzeno, že s přibývajícím věkem a nárůstem zdravotních potíží se zdraví dostává na první příčku životních hodnot člověka. Ztráta mobility, bezmocnost, neschopnost se sám o sebe postarat, nezávislost a ztráta sociálních kontaktů a další negativní důsledky, jsou příčinou největších obav.

Provedené šetření zcela jednoznačně potvrdilo stále aktuální trvalost významu dominantního postavení rodiny v životě člověka a její důležitou úlohou především v období nemoci. Z posuzování základních indikátorů kvality péče vyvstal společně pro plátce a poskytovatele úkol řešit společně problematiku informovanosti, spojenou s účelnou preskripcí léků, indikací a účelným využíváním prostředků zdravotnické techniky.

Z pohledu zdravotně sociální problematiky lze poznatky využít při uplatňování  strategie vzájemné informovanosti mezi pacientem-pojištěncem, poskytovatelem a plátcem poskytované péče, včetně volby strategie zdravotní politiky pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění.

Klíčová slova:

Průzkum, šetření s pojištěncem, starší a pokročilý věk, kvalita života, zdraví, nemoc, pyramida lidských potřeb, standardizovaný rozhovor, zdravotní péče, sociální péče, následná péče, indikátory kvality péče, životní hodnoty, rodina, strategie politiky zdravotní pojišťovny

1. Úvod

Člověk je bio-psycho-sociální bytost, kde biologická, psychická i sociální stránka jsou v neustálé interakci, kdy porucha v jedné z těchto oblastí vede zákonitě k poruše v oblasti další, stejně tak opačně dlouhodobé narušení psychické či sociální stránky vede ke vzniku nemoci.

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje zdraví z roku 1948 jako: „Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nikoliv pouze nepřítomnost nemoci či vady.“(7)

Encyclopedia Britannica 2000 uvádí následující definici: „Zdraví je míra(rozsah) kontinuálních tělesných, emočních , mentálních a sociálních schopností individua vyrovnat     se svým prostředím.“(7) Je tedy chápáno jako vztah navzájem rovnocenných složek. Je-li tedy narušena složka biologická, dochází současně s ní k narušení psychické i sociální pohody. „Nemoc (porucha zdraví) je pak takový potenciál vlastností organismu, který omezuje možnosti vyrovnání se s nároky prostředí(včetně pracovního) bez narušení vitálně důležitých funkcí.“(7) Stejně tak onemocnění člověka tvoří uvedené složky, které všechny společně určují průběh nemoci i postupy léčby. Na základě fungujícího zdraví je pak člověk schopen uspokojovat všechny své potřeby, které vedou k jeho psychické, fyzické i sociální pohodě. Neschopnost je uspokojit vede naopak k frustracím, deprivacím a nepohodě, zejména v oblasti psychické a sociální. Úroveň spokojenosti je proto v této souvislosti nutné považovat jako jeden z významných faktorů ovlivňujících  kvalitu života.

2. Dosavadní poznání – skutečnosti

Otázkami kvality života se lidé zabývali odjakživa, avšak problematika otázek souvisejících s kvalitou života nemocného začala nabývat na aktuálnosti v polovině 20. století. S otázkou kvality života úzce souvisí zdraví.

Již známý výrok Aristotela ze Stageiry v Makedonii, hlasatele tělesné krásy a mravního dobra, všestranného učence, který žil v období roku 384-322 př. n. l. říká: „ Když člověk onemocní, vidí štěstí ve zdraví. Když je v pořádku, jsou mu štěstím peníze.“(6)

Zdraví je důležitým faktorem ovlivňujícím schopnost člověka uspokojovat své potřeby. Míra jejich uspokojení je pak obrazem kvality života. Potřeby člověka jsou v neustále se měnícím procesu, který má však své zákonitosti. Americký psycholog Abraham Maslow,(7) ve svém hlavním díle Motivation and Personality (Motivace a osobnost) zdůraznil význam seberealizačních aktivit a nově vysvětlil mechanismus uspokojování potřeb a jejich aktualizaci. Popsal „pyramidu lidských potřeb“, kde je nutné uspokojit v prvé řadě potřeby zcela základní - fyzické, ke kterým náleží např. potřeba spánku, odpočinku, jídla, vyměšování apod., až poté je člověk schopen uspokojit potřeby vyšší, psychické, sociální a duchovní, jako je např. potřeba lásky, sounáležitosti, sebevědomí, seberealizace, duchovní apod.

U nemocného většinou dochází k jejich přehodnocení, kdy na významu nabývá především touha po uspokojení základních potřeb, kdy možnost jejich uspokojování v souvislosti s nemocí bývá omezená a někdy i nemožná. Vyšší potřeby, jako např. seberealizace víceméně ustupují do pozadí. Dominantní potřebou se stává potřeba uzdravit se nebo aspoň touha zmírnit nebo zbavit se bolesti, obnovit nebo udržet schopnosti plnit dřívější sociální funkce.

Kvalitu života hodnotí člověk sám na základě svých vlastních představ, kdy k dominantním patří spokojenost, očekávání, přesvědčení a víra, závislé na výši osobních hodnot. Dalšími faktory se schopnostmi ji ovlivnit jsou např. intervence a efektivita léčebných zákroků a procedur, vývoj průvodní efektivitou změny zdravotního stavu po stránce fyzické, psychické a sociální.

3. Cíl šetření

Cílem průzkumu bylo získat informace o představě kvality života pojištěnce Hutnické zaměstnanecké pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění, v souvislostech s posuzováním zdravotně-sociální problematiky v praxi revizního lékaře.

Při návštěvách nemocných-pojištěnců v jejich vlastním sociálním prostředí byla hodnocena jak oprávněnost indikace poskytnuté domácí zdravotní péče, tak byl současně sledován jeden ze základních faktorů kvality péče, spokojenost s úrovní poskytnutých informací. Kvalita života pojištěnců byla sledována v období poskytování péče, maximálně však v tříměsíčním odstupu od jejího ukončení. Úkolem bylo zjistit, co pojištěnce nejvíce tíží, jak jsou sociálně zajištěni a jak v rámci možností a kompetencí zaměstnanců zdravotní pojišťovny by bylo možné jim v jejich nelehké životní situaci pomoci.

4. Hypotézy

Průzkum vycházel z hypotézy, že pro nemocného člověka je stejně důležitá jak kvalitně provedená ošetřovatelská péče, tak empatický, vstřícný přístup zdravotnického pracovníka, který je založen na vzájemné důvěře a pochopení. Problémů souvisejících těsně s daným onemocněním, ale i těch, které zdánlivě s nemocí sice přímo nesouvisí, ale pro samotného jedince mají v danou dobu větší váhu, než nemoc sama,  Jednalo se zejména o sociální pomoc a zajištění osamělých.

Za důležité byl považován přístup rodiny k nemocnému, pomoc, pochopení a láska blízkých, která nabývá v době nemoci ještě více na významu. Je zřejmé, že sama nepřítomnost nemoci ještě není zárukou prožití „kvalitního“ života a naopak ani samotná nemoc nemusí být nutně elementem, který „kvalitnímu“ životu brání. Také bylo předpokládáno, že chronicky a dlouhodobě nemocné bude nejvíce znepokojovat jejich nepříznivý nebo zhoršující se zdravotní stav a z něj vyplývající nemohoucnost, závislost na pomoci druhých a omezení    či ztráta sociálních kontaktů.

5. Metoda a technika provedeného průzkumu

V rámci prováděné kontrolní a revizní činností byl současně revizním lékařem, ve spolupráci s asistentkou revizního lékaře proveden průzkum, jehož součástí bylo uskutečnění rozhovoru s jedním stem náhodně vybranými pojištěnci zdravotní pojišťovny.

Pro průzkum byla zvolena monografická metoda, zaměřená na náhodně vybrané pojištěnce ve věku 60 - 84 let, nemocné staršího a pokročilého věku, s péčí poskytovanou zdravotní sestrou a indikovanou praktickým lékařem pro dospělé, v deseti agenturách domácí péče v období od června r. 2002 - 2006. Sledovaný soubor pojištěnců tvořilo 67 žen a 33 mužů, což odráželo reálný poměr zastoupení mužů a žen ošetřovaných v agenturách domácí péče v podmínkách HZP. Věkové zastoupení rozdělené do dvou skupin 60-74 let a 75 a více let, bylo z pohledu procentuálního podílu téměř vyrovnané.

Poskytovaná péče byla následná, navazovala na zvládnuté ataky akutních onemocnění, stabilizované stavy, onemocnění ve stádiích chronicity, vyžadující dlouhodobou odbornou zdravotní a ošetřovatelskou péči. Ke sběru dat byla zvolena technika standardizovaného rozhovoru, ve kterém byly otázky předem stanoveny a dodržovány, s možností volných odpovědí se záznamem do dotazníku. (viz. Dotazník):

Dotazník kvality života

Pohlaví:                                     ÿ    muž                                 ÿ   žena 

Věková kategorie:

    ÿ   61 – 74 let

    ÿ   75 – 84 let

1.    Co Vás v současnosti nejvíce trápí?

   ÿ   Současný zdravotní stav

   ÿ   Nemohoucnost

Chybějící léky nebo zdravotní pomůcky

    ÿ   Něco jiného, uveďte, prosím, co

Nedokáži si vzpomenout

2.    Co Vás nedávno nejvíce rozzlobilo?

    ÿ   Současný zdravotní stav

    ÿ   Nemohoucnost

Rodinné problémy

Společenské problémy

Něco jiného, uveďte, prosím, co

   ÿ   Nedokáži si vzpomenout

3.    Kdo, nebo co Vám v poslední době udělalo největší radost?

   ÿ   Zlepšení zdravotního stavu

   ÿ   Rodina, příbuzní, přátelé

   ÿ   Finanční pomoc

   ÿ   Něco jiného, uveďte, prosím, co

   ÿ   Nedokáži si vzpomenout

 Co Vám dělá největší starosti ?

    ÿ   Špatný zdravotní stav

    ÿ  Obava z budoucnosti

    ÿ   Problémy v rodině

    ÿ   Finanční problémy

    ÿ    Něco jiného, uveďte, prosím, co

    ÿ    Nedokáži si vzpomenout

Čím bychom Vám, jako zástupci zdravotní pojišťovny, mohli nejvíce pomoci?

    ÿ   Zajištěním zdravotních pomůcek, či léků

    ÿ   Finanční pomocí

    ÿ   Něčím jiným, uveďte, prosím čím

    ÿ   Nedokáži si vzpomenout

Datum a podpis osoby která provedla šetření :

Standardizovaným rozhovorem byli osloveni pojištěnci lucidní, orientovaní v prostoru a čase, většinou však nesoběstační, částečně, či plně závislí v instrumentálních činnostech, se závislostí středního stupně v základních všedních činnostech a prokázanou kumulací rizikových gerontologických faktorů.

Tabulka č. 1: Struktura souboru pojištěnců nad 60 let věku 

Z analýzy zastoupení nemocí a diagnóz v souboru ošetřovaných pacientů-pojištěnců v domácí zdravotní péči vyplývalo ze zastoupené četnosti následující:

Jednalo se nejčastěji o stavy po dekompenzaci diabetu, nemoci oběhové soustavy, zastoupené stavy po CMP, chronická onemocnění pohybového ústrojí a onkologicky nemocné, tedy onemocnění ve stádiích vyžadujících dlouhodobou kompenzaci stavu,  paliativní terapii, analgetizaci, apod. (viz. tabulka č.2)

Tabulka č. 2: Výskyt nemocí (podle MKN) u pacientů v péči agentur domácí zdravotní péče podle věku

Poměr zastoupené četnosti diabetu a nemocí oběhové soustavy mezi ženami a muži svědčil v neprospěch žen, přičemž bližší analýzou vyplynulo, že ve věkové skupině 75 a více let výrazně dominoval diabetes závislý na insulinu, zatímco nemoci oběhové soustavy ve věkové skupině 60-74 let.

Průzkum byl založen na předpokladu, že pojištěnci jsou alespoň částečně seznámeni se svým zdravotním stavem, dokáží alespoň částečně posoudit jeho změny v průběhu poskytované péče a jsou schopni sdělit, zda jim poskytovaná péče přináší, či nepřináší očekávaný efekt

a zda se jejich zdravotní stav přes veškerou snahu ošetřujících lékařů a sester domácí zdravotní péče zlepšuje nebo zhoršuje. Rovněž bylo předpokládáno, že jsou schopni zhodnotit svou sociální situaci.

6. Získání dat

Při návštěvách náhodně vybraných pojištěnců, kterým byla poskytována domácí zdravotní péče, byly s jejich souhlasem při rozhovoru pokládány otázky, které posloužily ke zjištění, co je nejvíce  trápí, dělá jim starosti a dokáže potěšit. V neposlední řadě byl zájem revizního lékaře a asistentky zároveň cílen k problematice možností jak pomoci pojištěncům z pohledu  zdravotní pojišťovny.

Uspokojivým zjištěním byla ochota a velmi vstřícný přístup  k poskytování rozhovoru ze strany pojištěnců, jejich spokojenost se zájmem zdravotní pojišťovny co je trápí, zda jsou spokojeni s poskytovanou péčí, zda využívají či mají zajištěny potřebné prostředky zdravotnické techniky a léky. Oceňovali možnost pohovořit si s odbornými zástupci své zdravotní pojišťovny o svých problémech. Uvítali nabízené rady související s problematikou postupu  zajištění preskripce léků a pomůcek zdravotnické techniky ošetřujícím lékařem, včetně zajištění podmínek potřebných k povolení jejich částečné či plné finanční úhrady.

V této souvislosti se jednalo spíše o poradenskou a edukační činnost, která souvisela s problematikou preskripce a aplikací insulinu, indikací, schvalovací a povolovací činnosti u léků, PZT, invalidních vozíků, polohovacích lůžek, plenkových kalhotek, apod.

7. Analýza výsledků

S otázkou „Co Vás v současnosti nejvíc trápí?“ souvisela skutečnost, že zdraví, absence bolesti, schopnost pečovat o sebe samého a nezávislost na druhých, potvrdilo jako nejvyšší hodnoty kvality života 80% dotazovaných pojištěnců. Jejich špatný a zhoršený zdravotní stav byl nejčastěji provázen bolestmi, závratěmi, omezením či neschopností pohybu, nebo poruchami smyslového vnímání, nejčastěji zraku a sluchu.

Ve 14% dotazovaných byla nemohoucnost jako důsledek zhoršeného zdraví příčinou dalších potíží a problémů. U 4% bylo největším problémem obstarávání chybějících léků a prostředků zdravotnické techniky (dále PZT).

V případě hrozby chybějících léků při jejich pravidelném užívání, se pojištěnci cítili ohrožení na životě a to v případě jako byl např. docházející insulin u diabetiků, z důvodu poruchy vzájemné komunikace mezi pojištěncem a poskytovatelem zdravotní péče. Chybějící nebo častěji nevhodně zvolené pomůcky zdravotnické techniky postiženým pojištěncům zbytečně zhoršovaly nebo znemožňovaly jejich mobilitu. Přičemž mnohým z nich by věnování větší pozornosti ze strany ošetřujícího lékaře přispělo a usnadnilo nejen jejich vhodnou volbu, ale především pohyb po bytě, mimo vlastní domácí prostředí nebo procházky v přírodě, apod. 2% pojištěnců nedokázala na otázku odpovědět.

 Tabulka č.1:  „Co Vás v současnosti nejvíce trápí ?“

2.) S otázkou „Co Vás v nedávné době nejvíce rozzlobilo?“ souvisely odpovědi s jejich nepříznivým, špatným zdravotním stavem a z něj plynoucí nemohoucností, jenž bylo hlavním důvodem psychického rozladění. 30% pojištěnců uvádělo jako důvod svého rozhořčení současný zdravotní stav, 26% nemohoucnost. Rodinné problémy se staly důvodem ke zlobě v 16% .

Pocit osamění a zloba souvisela s nespokojeností namířené proti chybějícímu, či nedostatečnému počtu návštěv nejbližších, z nezájmu dětí, vnuků a příbuzných. Ojediněle je rozzlobil jejich životní partner. 10% pojištěnců udávajících společenské problémy v porovnání se svým předchozím způsobem života velmi těžce neslo nedostatek sociálních kontaktů, které jim v důsledku onemocnění omezily či dokonce znemožnily společenský život. Dále uváděly také problémy, které z jejich pohledu nepříznivě souvisely s vývojem naší a celosvětové politiky, včetně sociální.

V 10% jako jiné důvody je znepokojovaly zvyšující se doplatky za pro ně, životně důležité léky, včetně pocitu lhostejnosti společnosti ke starým a nemocným. Dalších 8% si nemohlo vzpomenout co je nedávno nejvíce rozzlobilo.

Tabulka č.2: „Co Vás nedávno nejvíce rozzlobilo?"

3). S otázkou „Kdo nebo co Vám v poslední době udělalo největší radost?“ souvisela potřeba lásky a sounáležitosti, která nabývá na významu právě v době životních těžkostí, v době nemoci, kdy jsou pro člověka často velmi omezeny či znemožněny sociální kontakty. V této době, více než kdy jindy, narůstá význam rodiny, která by měla dát nemocnému tolik potřebnou jistotu, že je stále milován a nestává se přítěží pro své blízké a okolí.

Tuto skutečnost potvrdilo 64% pojištěnců, pro které bylo v poslední době největším potěšením kontakt s rodinou, jejími členy a příbuznými. Rodina představuje pro každého bez rozdílu věku zázemí a jistotu, rozvíjí aktivity ve stáří. Ve stáří znamená dobře fungující rodina záruku pomoci psychické, fyzické i hmotné v případě nesoběstačnosti starého člověka.(7) Nemocný potřebuje v době svého vyřazení z dosavadního způsobu života povzbuzení. Cítí se velmi osamocen a často nepotřebný pro své nejbližší a okolí. Svými náladami a touhou po uzdravení je závislý na úsilí svých blízkých, zvlášť pokud je delší dobu upoután na lůžko. Kvalitní rodinné zázemí je jedním ze základních předpokladů pro příznivý vývoj jakéhokoliv onemocnění. 16% pojištěnců způsobilo největší radost alespoň částečné zlepšení zdravotního stavu v důsledku poskytované zdravotní a odborné ošetřovatelské péče.V této souvislosti většinou  potěšily návštěvy ošetřujícího lékaře a zdravotní sestry agentur domácí péče, z čehož vyplývá skutečnost, že nejen uspokojení z poskytnuté zdravotní péče, ale dobře provedený zdravotní výkon a vstřícný, Empatický přístup zdravotnického pracovníka-zejména však zdravotní sestry, nemalou měrou přispívá ke zlepšení zdravotního a zejména psychického stavu. Ve 14% udělala největší radost pomoc pečovatelky při běžných denních činnostech, které kvůli zhoršenému zdravotnímu stavu nebyli schopni sami zvládnout. V této souvislosti uváděli např. pomoc při obstarávání nákupu, zajištění složení uhlí, obstarání drůbeže, apod. Zde je nutno zdůraznit význam poskytování i péče sociální, jako součásti komplexní domácí péče, která z pohledu pojištěnce nabývá stejně tak důležitého významu, jako péče zdravotní. 6% potěšila finanční pomoc v podobě sociálních dávek poskytovaných obecními nebo sociálními úřady. Do této oblasti pojištěnci také zahrnuli a ocenili pomoc při zajišťování zdravotních pomůcek a prostředků zdravotnické techniky. Ze strany zdravotní pojišťovny se jednalo např. o zajištění zapůjčování polohovacích lůžek, invalidních vozíků nebo schválení zvýšeného počtu plenkových kalhotek nad stanovaný limit výjimečně ve zvláštních indikovaných případech u inkontinentních, po předchozí domluvě ošetřujícího a revizního  lékaře.

Tabulka č.3: „Kdo nebo co Vám v poslední době udělalo největší radost ?“

4.) Z otázky „Co Vám dělá největší starosti?“ vyplynulo, že v 74% činilo pojištěncům  největší starosti zhoršování zdravotního stavu a s tímto související strach z bolesti a nemohoucnosti. 10% pojištěnců mělo obavu z budoucnosti, strach ze zhoršování zdravotního stavu a závislosti na cizí pomoci. Pro dalších 10% bylo největší starostí jak obstarat nákup, zajistit posekání dřeva, složení uhlí, nebo opatřit drůbež, apod.

Stejně tak jako v odpovědích na předchozí otázky, bylo zajištění sociální péče stejně důležité jako péče zdravotní. Rodinné problémy byly největší starostí pro 4% dotazovaných. V této souvislosti lze např. uvést neshody s životním partnerem, které většinou pramenily z psychického napětí způsobeného dlouhotrvající nemocí a nemohoucnosti obou, či jednoho z partnerů. S tímto pak velmi těsně souvisela zloba a vztek nemocného na sebe sama, následně pak směřovaná na nejbližší přítomnou osobu. Jiní zase cítili vinu za svoji nemoc

a tímto se považovali za přítěž pro rodinu, děti a vnuky, zvláště pak, když se o ně „musel někdo starat“.

Zde je nutné podotknout, že naše současná společnost není skutečně schopna vytvořit vhodné podmínky k tomu, aby se děti, popř. další nejbližší rodinní příslušníci mohli o své nemocné a rodiče dostatečně postarat. Důvody jsou různé. Vysoká pracovní a časově náročná zátěž v zaměstnání, hrozící nebo vysoká nezaměstnanost. Uvedené důvody brání opustit zaměstnání byť jen na určitou dobu a současně hrozící realita nízkých sociálních dávek poskytovaných těm, kteří by se o své nejbližší a nemocné mohli starat.

Uvedené je pak v kontrastu s rozhodnutím, zda  finančně zabezpečit svou vlastní rodinu a starost o své rodiče přenést na ústavy sociální péče, apod. nebo upřednostnit finanční problémy v rodině a o své nemocné a rodiče se dostatečně postarat a být jim nablízku. Pojištěnci kterých jsme se na tuto problematiku dotazovali, si byli situace dobře vědomi a cítili z ní bezvýchodnost pro své nejbližší a okolí.

2% klientů měla největší starost s nedostatkem financí, zde je nejvíce trápily vysoké doplatky za léky a plenkové kalhotky pro inkontinentní.

Tabulka č.4: „Co Vám dělá největší starosti ?“

5.) Na otázku „Čím bychom Vám, jako zástupci zdravotní pojišťovny mohli nejvíce pomoci?“ odpovědělo 76% pojištěnců zcela svorně: ,,Ani nevíte, jak bychom byli rádi, kdybyste nám mohli přidat zdraví“. Tyto shodné odpovědi potvrdily skutečnost, že pojem zdraví je pro klidný a spokojený život nejvyšší prioritou. Smutné však je, že lidé zasažení nemocí si tento fakt uvědomí až o své zdraví přichází, popř. o něj přijdou zcela.

Přiznávají se často k podceňování významu prevence v předcházejícím období jejich života a také k tomu, jak  často varovné signály organismu bagatelizovali nebo nebrali vůbec na vědomí. V 18% by pojištěnci přivítali pomoc při zajištění léků a prostředků zdravotnické techniky. Při šetření z rozhovorů vyplynula nedostatečná informovanost ze strany ošetřujících lékařů o možnostech využívání spektra prostředků zdravotnické techniky v době nemoci, nebo při konkrétním zdravotním postižení, s částečnou, či plnou finanční úhradou zdravotní pojišťovny při respektování pravidel jejich preskripce. Problémy informovanosti pojištěnců souvisely především s problematikou indikace a  preskripce léku ošetřujícím lékařem, zvláště pak s požadavkem úhrady jeho doplatku v lékárně. Ve dvou případech byly společně s ošetřujícím lékařem řešeny problémy pojištěnce v souvislosti s poskytovanou ošetřovatelskou péčí a zajištěním další odborné lékařské a změny ošetřovatelské péče.

Ve třech případech byly s ošetřujícím lékařem konzultovány požadavky pojištěnců související se zajištěním sociální podpory a péče. Pokud se jednalo o léky, šlo o zajištění další preskripce užívaného léku třem pojištěncům. Jedenácti revizní lékař zdůvodňoval oprávněnost  vybíraných doplatků za užívané léky. V pěti případech byla se smluvním partnerem pojišťovny v jehož spolupráci je zajišťována evidence a cirkulace prostředků zdravotnické techniky zapůjčovaných zdravotní pojišťovnou, zajištěna oprava dvou polohovacích lůžek, dvou invalidních vozíků a jednoho zvedáku. Dva nevyužívané invalidní vozíky a mobilní schodišťová plošina, tzv. ,,schodolez“, byl doporučen k repasi.

Pomoc ze strany odborných zaměstnanců HZP jak pojištěnci, tak ošetřující lékaři uvítali.

Finanční pomoc by uvítala 2% oslovených pojištěnců. Bylo zjištěno, že někteří sociálně slabí  vůbec netuší, že si mohou na svém příslušném městském, obvodním či obecním  úřadu požádat o různé druhy sociálních dávek. I v tomto případě byla dvěma pojištěncům poskytnuta rada jak postupovat, kam a na koho se v tíživé finanční a sociální situaci obrátit.

Většina sociálně potřebných však byla o možnosti sociální podpory dostatečně informována a sociální dávky pobírala. Zbylé 4% dotazovaných pojištěnců si nedokázali vzpomenout, v čem nebo s čím by potřebovali pomoci.

Tabulka č.5:„Čím bychom Vám, jako zástupci zdravotní pojišťovny mohli nejvíce pomoci ?“

8. Závěr

Šetřením bylo zjištěno a současně potvrzena hypotéza, že s přibývajícím věkem a nárůstem zdravotních potíží se zdraví dostává na první příčku životních hodnot člověka.

S jeho poruchou a ztrátou souvisí další negativní důsledky, kterých se člověk právem obává. Patří k nim tolik diskutovaná bolest, nemohoucnost, ztráta mobility, neschopnost sebepéče, omezení až ztráta sociálních kontaktů, pocit nepotřebnosti, marnosti, ztráta nezávislosti a s ní spojená ztráta sebevědomí, seberealizace a další. Středem světa nemocného se tak najednou, více jak kdy předtím stává jeho rodina a nejbližší okolí, především však jeho životní  partner, děti, vnuci, sousedé, často také domácí zvířata. K tomuto se dále přidávají očekávání od všech zdravotníků, především však od ošetřujícího lékaře a zdravotní sestry, poskytnout nemocnému kvalitní odbornou zdravotní a ošetřovatelskou péči spojenou s nadějí na vyléčení

a uzdravení.

Provedené šetření zcela jednoznačně potvrdilo stále aktuální trvalost významu dominantního postavení  rodiny v životě člověka s její důležitou úlohou v období nemoci.

V dřívějších dobách bylo zvykem v rodině pečovat o ty jedince, kteří z jakýchkoliv důvodů ztratili schopnost se o sebe postarat ve zdraví i v nemoci. Během historického vývoje se rodina jako centrum péče o své nemocné členy často dostávala do pozadí a zodpovědnost v poskytované péči byla  přenesena ve větší míře na zdravotnická zařízení.

Zkušenosti z řady vyspělých zemí ukazují, že úlohu rodiny v péči o své nemocné a postižené členy nemůže nahradit žádná zdravotnická instituce a že význam rodiny je nezastupitelný.

Stejný závěr vyplynul z šetření a odpovědí oslovených pojištěnců HZP, kterým byla v době jejich nemoci, v jejich  vlastním, domácím rodinném prostředí, poskytována odborná zdravotní a ošetřovatelská péče. Naše současná společnost však není skutečně stále schopna vytvořit vhodné podmínky k tomu, aby se děti, popř. další nejbližší rodinní příslušníci mohli o své nemocné a rodiče dostatečně postarat. Důvody jsou různé, k dominujícím patří nejčastěji vysoká pracovní a časově náročná zátěž v zaměstnání, hrozící nebo vysoká nezaměstnanost. Uvedené důvody brání opustit zaměstnání byť jen na určitou dobu a současně hrozící realita nízkých sociálních dávek poskytovaných těm, kteří by se o své nejbližší a nemocné mohli starat.

Problematická a tíživější je situace v době nemoci u osamělých, tedy tam, kde rodina neplní nebo ztratila svou praktickou funkci. Při dlouhodobém onemocnění lékař, především však zdravotní sestra, sociální sestra a pečovatelská služba jsou ti, kteří k nemocnému pravidelně dochází, poskytují péči a zprostředkovávají mu tak kontakt s okolím. Kontakt a vztah založený na vzájemné důvěře a porozumění nemocného s ošetřujícím lékařem a zdravotní sestrou a pečovatelem je jednou z podmínek k zajištění  kvalitního života. 

Přitom zdravotní sestra se většinou stává tou nejdůvěryhodnější osobou, které se v souvislosti s péčí o zdraví může člověk v osamělosti svěřit se svými problémy, požádat o radu, či podělit se o radost.

Z šetření dále vyplynulo, že v žebříčku hodnot, kromě požadavku poskytované kvalitní odborné zdravotní péče, nabývá pro pojištěnce stejného významu také péče sociální, nejen ve vztahu k nemoci, ale také i jejím následkům.V rámci kontrolní a revizní činnosti by proto sociální problematika neměla být zcela opomíjena, ba dokonce přehlížena konstatováním, že se jedná o problematiku z finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění nehrazenou. Je nanejvýš nutné, aby v souvislosti s kontrolou poskytované kvality zdravotní péče byla brána na zřetel a posuzovaná a to nejen z pohledu  etiky revizního lékaře a lékařství (3,4).

Vývoj zdravotně sociální problematiky a zkušenosti z praxe potvrzují, že poskytování zdravotní a sociální péče spolu velmi úzce souvisí. Odlišit podíl převahy sociální péče nad zdravotní je často záležitostí problematickou a zvláště pro revizního lékaře v rámci jeho kontrolní a revizní činnosti účelného nakládání finančních prostředků z fondu veřejného zdravotního pojištění.

Negativním zjištěním byla skutečnost, že většina pojištěnců pociťovala vinu za svoji nemoc, a z ní pak plynoucí bezmocnost a závislost na jiných. Cítila se přítěží pro vlastní rodinu a především pro své děti, které se „teď o ně musí starat“. Je na místě upozornit na skutečnost, že ochota rodiny a rodinných příslušníků pečovat o nemocné se ani v důsledku měnící se její sociální struktury (nukleární rodina, malý počet dětí, vysoká zaměstnanost žen, vysoká rozvodovost atd.) nesnižuje. Měnící se sociální podmínky určují charakter a možnosti rodiny při poskytování péče svým nejbližším. V našich podmínkách měla a stále ještě má rodinná péče relativně malou podporu státu, její ekonomická hodnota byla a je podceněna, pečující členové nebyli a nejsou morálně doceněni. Rostoucí počet starých lidí závislých na pomoci druhé osoby a nedostatek lůžek pro chronickou péči v současné době zvyšují počty rodin, které se starají o svého nemocného nebo starého nesoběstačného člena. Tento stav je nadále neudržitelný a jak bývá doporučováno, je nutné zrovnoprávnit rodinu jako partnera státní a soukromé péče.(1)

Nemocný s chápajícím a láskyplným rodinným zázemím, kterému je poskytovaná odborná zdravotní a ošetřovatelská péče prováděna s trpělivostí, porozuměním a empatií, založená na vzájemné důvěře a dostatečné komunikaci, se mnohem snadněji vyrovnává s těžkostmi, které s sebou nemoc přináší. Při terapii navíc lépe spolupracuje.

Z odpovědí, které souvisely s indikací prostředků zdravotnické techniky v období trvání a případně následků nemoci pro pojištěnce, vyplynuly pro praxi revizního lékaře poznatky spojené s nedostatky jejich využívání a obecné informovanosti.

U některých pojištěnců bylo zjištěno, že byly PZT poškozeny nebo v souvislosti se zhoršováním jejich zdravotního stavu již neplnily svou určenou funkci a nebyly používány z příčiny  zhoršení hybnosti, či ztráty schopnosti chůze.

Příkladem byla např. indikace francouzských berlí nemocnému po atace cévní mozkové příhody (CMP), s lehkou parézou levé horní končetiny. Opakovaná ataka onemocnění u téhož pojištěnce po roce od předchozí, provázená postižením neurologického charakteru s výraznou poruchou hybnosti levé horní a dolní končetiny, již vyžadovala pohyb pomocí invalidního vozíku a nikoliv pouze jen pomocí chodítka. Francouzské berle nebyly v důsledku zdravotního postižení používány, chodítko bylo v bytě pojištěnce zcela omezeně využitelné a invalidní vozík, který by významně přispěl ke zkvalitnění života, nebyl indikován.

Navíc někteří pojištěnci, kteří byli upoutáni na lůžko a jejich nejbližší, kteří jim poskytovali tzv. laickou péči,  často ani netušili, že mohli prostřednictvím svého ošetřujícího lékaře požádat zdravotní pojišťovnu např. o zapůjčení polohovacího lůžka, zvedáku, apod. S uvedenou problematikou úzce souvisí také délka užitné doby prostředků zdravotnické techniky, po jejímž uplynutí lze na základě indikace ošetřujícího a schválení revizního lékaře poskytnout prostředky zcela nové nebo repasované zvláště dlouhodobě nemocným, provázeným následky onemocnění, úrazů, včetně tělesného postižení. Pojištěnci sami, zvláště staršího a pokročilého věku na tuto skutečnost svého ošetřujícího lékaře z neznalosti problematiky ve většině případů neupozorní.

Ze strany ošetřujícího lékaře, vyjma specialistů-neurologů, ortopedů a ortopedické protetiky bývá zcela výjimkou účelně se zabývat touto problematikou.

Pojištěncům, kteří se tak mohou v podobně uváděných situacích ocitnout, zůstává pro další život proto jen omezení až znemožnění mobility a ztráta kontaktů s vnějším prostředím.

Průzkum  prokázal, že omezení sociálních kontaktů je pro další život většiny pojištěnců  zcela zásadní záležitostí a z psychického hlediska obtížně snesitelnou.

V této souvislosti se také odráží skutečný stav zobrazující realitu kvality vzájemné úrovně vztahu komunikace a informovanosti mezi ošetřujícím lékařem a pacientem-pojištěncem především, také však  mezi pojištěncem, ošetřujícím lékařem a zdravotní pojišťovnou.

Z průzkumu dále vyplynulo, že dvacet šest pojištěnců představovalo 52% podíl z celkového počtu, kteří  potřebovali zajistit pomůcky zdravotnické techniky nebo léky.

Ve vlastním domácím prostředí jim byla poskytnuta rada nebo přímo po domluvě revizního lékaře s ošetřujícím následně realizována pomoc.

Přesto, že se jednalo o poměrně malý soubor pojištěnců a prováděná šetření byla pro revizního lékaře a asistentku časově značně náročná, lze výsledek z pohledu využití v praxi hodnotit jako efektivní.

Poznatky zdravotně sociální problematiky lze využít při uplatňování  strategie vzájemné informovanosti mezi pacientem-pojištěncem, poskytovatelem a plátcem poskytované péče, včetně volby strategie zdravotní politiky pojišťovny v podmínkách veřejného zdravotního pojištění.

Při kontrolní a revizní činnosti nelze v rámci kvality poskytované zdravotní péče opomíjet nejen její oprávněnost a způsob její úhrady zdravotní pojišťovnou ale pozornost také zaměřit na kontrolu účelné preskripce a účelného využívání prostředků zdravotnické techniky.

Přitom je nutné podpořit nezbytnost významu poskytování skutečné, komplexní domácí péče, zahrnující nejen pomoc odbornou zdravotní, poskytovanou lékaři, zdravotními sestrami, fyzioterapeuty, ergoterapeuty, psychology, logopedy, nižším a pomocným zdravotnickým personálem, apod., ale i pomoc  sociální, zajišťovanou pečovatelskou službou a služby osobní asistence. V ideálním případě nelze také zapomenout na péči respitní a v neposlední řadě              na pomoc laickou, kterou nejčastěji poskytuje rodina, nebo sousedé.

Rozhovory uskutečněné s pojištěnci v jejich vlastním domácím prostředí se zodpovědně vedenými záznamy ve zdravotní dokumentaci mohou významně přispět ke skutečné objektivizaci úhrad  a kvality poskytované zdravotní a sociální péče. Revizní lékaři se tak podle zákona o veřejném zdravotním pojištění velmi významným a zásadním způsobem mohou přímo podílet na preventivní, léčebné a rehabilitační péči o pojištěnce.

Poděkování

Za odbornou spolupráci děkuje autor Šárce Bitomské, asistence revizního lékaře HZP.

9.3. Literatura

   1. Bartlová, S.: Sociologická problematika laické péče o seniory a nemocné

       Sestra, č.10, 1999, s. 23-24 

   2. Dolanský, H.: Stává se onkologická prevence součástí preventivní prohlídky ?

       Zdravotnictví v České republice, číslo 1-2, ročník V., 2002, s. 58-64

   3. Dolanský, H.: Etika a její souvislost s kvalitou zdravotní péče z pohledu revizního lékaře

       Zdravotní pojištění a revizní lékařství, č. 3-4, ročník V., 2002, s. 50-52

   4. Dolanský, H., Gebhart, J., Kašíková, V., Pokorná, M., Prokeš, M., Žmolíková,J.:

       Etika v revizním lékařství, Revizní lékařství II, IPVZ Praha, 2003, s. 21-23

   5. Kolektiv autorů: Slovník antické kultury

       Nakladatelství Svoboda, Praha 1974, s. 70-74

   6. Kolektiv autorů: Malá československá encyklopedie

       Academia, Praha 1986 s.121

   7. Zavázalová a kol.: Vybrané kapitoly ze sociální gerontologie

       Univerzita Karlova, Nakladatelství Karolinum, Praha 2001, s. 47-54

Adresa autora:

MUDr. Hynek Dolanský

vedoucí odboru kontroly zdravotní péče HZP

Jeremenkova 11, 703 00 Ostrava-Vítkovice

e-mail: dr. hynek.dolansky @post.cz