Determinanty zdravia: Slovensko na začiatku XXI. storočia

Ivan  Rovný

Úrad verejného zdravotníctva SR riaditeľ: h.doc. MUDr. Ivan Rovný , PhD., MPH

Súhrn: Zdravotný stav obyvateľstva krajiny je výslednicou zložitej súhry genetického vybavenia, ekonomickej a psychosociálnej situácie, výživy a životného štýlu, ako aj  kvality zdravotných služieb a životného prostredia. Sledovanie demografických údajov a údajov o zdravotnom stave obyvateľstva poskytuje základňu pre určenie priorít pri tvorení dlhodobej stratégie a koncepcie preventívnych opatrení. Cieľom tohto prehľadu je podať aktuálny obraz súčasného stavu (údaje sú prevažne z rokov 2000-2001). Väčšina údajov pochádza z databáz Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) a zo štatistík Štatistického úradu SR. Na rozdiel od väčšiny prác, ktoré kladú dôraz na celkovú úmrtnosť, je tento prehľad zameraný hlavne na včasnú úmrtnosť, ktorá popisuje úmrtnosť vo vekovom intervale 0 – 64 rokov, teda na úmrtnosť v mladom a produktívnom veku. Všetky údaje sú štandardizované na zloženie tzv. normálnej európskej populácie podľa kritérií WHO (SDR = standardized death rate). 

Kľúčové slová: Zdravotný stav obyvateľstva, kvalita a dĺžka života, determinanty zdravia

                 Štruktúra chorobnosti obyvateľstva SR sa už dlhšiu dobu významnejšie nemení. Prvé miesta si trvale udržujú chronické neinfekčné ochorenia, najmä kardiovaskulárne a nádorové ochorenia. Ďalšie miesta zaujímajú ochorenia dýchacej sústavy a diabetes. Zreteľne sa zvyšujúci trend majú psychiatrické ochorenia, ktoré sú na treťom mieste medzi príčinami invalidizácie. 

         Stredná dĺžka  života pri narodení je dôležitý syntetický ukazovateľ, ktorý udáva nádej na dožitie, pokiaľ zostane zachovaná súčasná veková štruktúra úmrtnosti. Tab. 1 ukazuje, že nádej na dožitie  má najmä u mužskej populácie SR pomerne nízke hodnoty.

Tabuľka 1.

Stredná dĺžka života mužov a žien v Európy

Posledné dostupné údaje WHO prevažne z rokov 2000 - 2001

V porovnaní s „najzdravšou“ európskou krajinou, so Švédskom, žijú slovenskí muži takmer o osem rokov kratšie. Rozdiel v dĺžke života u žien nie je až tak priepastný, ale i tak je nádej slovenských žien na dožitie o viac ako päť rokov kratšia ako u Francúziek, ktoré majú najdlhšiu strednú dĺžku života na svete (83,5 rokov). V skupine štátov bývalého sovietskeho bloku je postavenie SR lepšie, naše ženy a muži žijú dlhšie ako v Maďarsku,  Rumunsku, Bulharsku, pobaltských republikách, ako aj na Ukrajine, Bielorusku a v Rusku - Graf 1.  Po demokratických premenách koncom roku 1989 svitla nádej na zlepšenie a skutočne medzi rokmi 1990-1993 sa stredná dĺžka života mužov zvýšila takmer o 3 roky, u žien o 2 roky - Graf 2.

          Pozoruhodná je priestorová diferencovanosť strednej dĺžky života na malom území SR. Priemery z rokov 1996-2000 dokazujú, že v dĺžke života mužov (nad 70 rokov) viedli okresy Bratislava-mesto (I - V), Piešťany, Bánovce nad Bebravou, Trenčín,  Prievidza, Partizánske, Martin, Tvrdošín, Žilina, Košice (okresy I - III), Svidník a Bardejov.  Najkratšia bola stredná dĺžka života mužov (pod 67 rokov) v okrese Čadca, Banská Štiavnica, Detva, Krupina, Rimavská Sobota, Sobrance a Trebišov.  Podobné, i keď menej rozdielne boli aj údaje nádeje na dožitie u žien. Juhom Slovenska sa tiahne od okresu Dunajská Streda až po Trebišov takmer súvislý pás s najkratšou dĺžkou života žien.

Hlavné determinanty tohto stavu možno rozdeliť do niekoľkých bodov:

Ø      Dojčenecká úmrtnosť (zomretí do jedného roku na 1 000 živonarodených) významne ovplyvňuje strednú dĺžku života najmä v rozvojových krajinách. Na Slovensku dojčenecká úmrtnosť trvale klesá a v súčasnosti je 6,2/1000. Táto hodnota je stále mierne vyššia ako v Európskej Únii, ale tento faktor ovplyvňuje rozdiely v strednej dĺžke života medzi SR a EÚ iba malou mierou. Ak by sa podarilo integrovať rómsku minoritu, dojčenecká úmrtnosť na Slovensku by asi poklesla na úroveň blízku Európskej Únii.

Ø      Včasná úmrtnosť mužov a žien na onkologické a kardiovaskulárne ochorenia

V štruktúre úmrtnosti podľa príčin smrti nedochádza v posledných rokoch v SR k podstatným zmenám. Päť najčastejších príčin smrti, t.j. kardiovaskulárne ochorenia, zhubné nádory, vonkajšie príčiny (poranenia, otravy, vraždy, samovraždy a pod.), choroby dýchacej sústavy a ochorenia tráviacej sústavy má za následok 95 % všetkých úmrtí. Pre SR je charakteristické, že dve ochorenia - kardiovaskulárne a onkologické - ohrozujú už pomerne mladú časť populácie. Významnejším ukazovateľom ako celková úmrtnosť je  včasná mortalita, pretože pre celkovú  dĺžku života je tento ukazovateľ rozhodujúci. Výsledná stredná dĺžka života mužov i žien závisí hlavne na kardiovaskulárnej a onkologickej mortalite v pomerne mladom veku. U týchto ukazovateľov je postavenie SR  v porovnaní so západnou Európu veľmi nepriaznivé.

      Tabuľka 2  zhrňuje najnovšie údaje o včasnej úmrtnosti mužov a žien na choroby srdca a ciev v  Európe.  Postavenie Slovenska je síce lepšie ako v krajinách bývalého ZSSR a v Maďarsku, ale  zreteľne horšie ako

v krajinách EÚ. Tak napr. celková kardiovaskulárna úmrtnosť mužov i žien je v SR dvojnásobná v porovnaní so susedným Rakúskom a takmer štvornásobná v porovnaní s Francúzskom. Úmrtnosť na ischemickú chorobu srdca (infarkty myokardu) je u mužov štvornásobná a u žien sedemnásobná v porovnaní s Francúzskom.

Tabuľka 2.

Včasná úmrtnosť mužov a žien na kardiovaskulárne ochorenia

Štandardizovaná úmrtnosť pre vekový interval 0-64 rokov/100 000

Posledné dostupné údaje WHO z rokov 2000-2001.

  Pozitívna je  skutočnosť, že rovnako ako  v okolitých krajinách dochádza k zreteľnému poklesu včasnej celkovej kardiovaskulárnej mortality, tak aj v SR tento ukazovateľ výrazne klesá najmä u mužov i žien stredného veku (vek 25-64 rokov) - grafy 3 a 4.

      Veľmi zlé je postavenie SR z hľadiska včasnej úmrtnosti na všetky druhy nádorov v Európe. Nebyť Maďarska by slovenskí muži mali v Európe prvenstvo v onkologickej mortalite, pretože predbehli aj Ruskú Federáciu, Ukrajinu, Poľsko a Rumunsko. V porovnaní s Gréckom, Anglickom či Švajčiarskom je u nás úmrtnosť mužov na nádorové ochorenia takmer dvojnásobná. Takisto pre tento ukazovateľ je pre mužov SR typická stagnácia, takže úmrtnosť na rakovinu v r. 1998 je prakticky rovnaká ako pred desiatimi rokmi. Tento jav je prekvapivý, pretože vo všetkých okolitých štátoch s výnimkou Maďarska, napr. v Českej Republike, Rakúsku, Poľsku, na Ukrajine a dokonca i v Rusku úmrtnosť mužov na nádory klesá. Postavenie úmrtnosti žien na rakovinu v SR tiež nie je dobré a v celej ženskej populácii badať dokonca trend k miernemu zvyšovaniu onkologickej úmrtnosti. Následkom toho sa v SR zmenila štruktúra úmrtnosti mladších vekových ročníkov žien, takže namiesto tradovaného prvého miesta úmrtnosti, ktoré patrilo kardiovaskulárnym chorobám nastúpila úmrtnosť na zhubné nádory - Graf 5.

Podľa týchto údajov zomiera v súčasnosti na Slovensku vo veku 25-64 rokov vyše 40 % žien na nádorové ochorenia  a "iba" 31 % žien na choroby kardiovaskulárneho systému.

Rozbor príčin vysokej predčasnej úmrtnosti obyvateľov SR

·        Výživa

           V SR je tradične vysoká  spotreba koncentrovaných alkoholických nápojov, ktorú vzhľadom na ich ilegálnu výrobu a pašovanie nemožno spoľahlivo kvantifikovať. Destiláty sú pre kardiovaskulárny systém, pre vznik nádorov i cirhózy viac rizikové ako pivo a víno, čo dokazuje najlepšie situácia v  Ruskej Federácii. Ekonomická transformácia a zmena cenovej štruktúry potravín zlepšila, s výnimkou poklesu spotreby mlieka, zloženie stravy v  SR: prudko klesla spotreba masla a zvýšila sa spotreba rastlinných olejov a margarínov s vysokým obsahom vitamínu E, zeleniny, ovocia a najmä južného ovocia. Tento faktor môže čiastočne vysvetliť pokles kardiovaskulárnej mortality v SR. Spotreba potravín, bohatých na antioxidanty a iné ochranné faktory je však stále nižšia ako v Rakúsku, v  ČR a v západnej Európe. Nízka spotreba antioxidantov  spolu s vysokou spotrebou cigariet, destilátov a lokálne znečisteným životným prostredím zrejme prispieva k vysokému výskytu nádorových ochorení v SR.

·        Psychické faktory :

Málo prebádaným  faktorom, zhoršujúcim zdravotný stav obyvateľov SR môže byť chronicky zlý psychický stav obyvateľstva. Kombinácia dlhodobého tlaku totalitnej moci a neschopnosti vyrovnať sa s problémami vyvolanými transformáciou na trhovú ekonomiku (napr. vysoký nárast nezamestnanosti, rozčlenenie spoločnosti na malú skupinu bohatých a veľkú skupinu ľudí žijúcich na okraji biedy) sa muselo odraziť na duševnom stave obyvateľstva. V SR sa zrejme prudko zvýšil počet chronicky stresovaných, depresívnych, anxióznych a frustrovaných osôb. Naivné očakávania prudkého zvýšenia životnej úrovne po roku 1989 vyvolali u mnohých ľudí dezilúziu a stratu nádeje na lepší život. Takáto situácia vyvoláva hostilitu, agresivitu a nepriaznivo mení životné návyky (napr. zvýšenú spotrebu alkoholu, cigariet a psychofarmák).  Všetky tieto faktory sa pokladajú za rizikové pre vznik chronických  ochorení. V zhode s mnohými inými autormi sme zistili, že pre správny výber potravín a celkove zdravý životný štýl je rozhodujúca vzdelanostná úroveň obyvateľstva. Multifaktoriálnou analýzou dĺžky života v rôznych okresoch SR sme došli k záveru, že vzdelanostná úroveň je pre dĺžku života rozhodujúca. Tab.3 ukazuje výsledky sociologického prieskumu prevedeného Gallupovou metódou na reprezentatívnej vzorke 1533 mužov vo veku 25-55 rokov, ktoré dokazujú významný vplyv vzdelania na životný štýl i psychický stav. So znižovaním vzdelanostnej  úrovne stúpa spotreba alkoholických nápojov a cigariet a súčasne klesá spotreba potravín obsahujúcich ochranné faktory (mlieko, rastlinné oleje, ovocie, zelenina). Nápadný je tiež signifikantne väčší výskyt pasívneho vzťahu k životu a pesimistické hodnotenie budúcnosti u pomerne mladých mužov, ktorí majú iba základné vzdelanie. Tieto rozdiely sa najextrémnejšie prejavili u rómskej populácie.

·        Etnická nehomogenita Slovenska  :          

Na rozdiel od všetkých štátov EÚ  žije v SR vysoký počet príslušníkov menšiny, ktorej zdravotný stav je podstatne horší ako u majoritnej populácie.  Rómska minorita, ktorej počet nie je presne známy, má podstatne kratšiu dĺžku života Odhaduje sa, že stredná dĺžka života rómskych mužov je okolo 62 rokov, čiže je v porovnaní s celoštátnym priemerom asi o 7 rokov kratšia a rómska minorita skracuje celoštátny priemer strednej dĺžky života v SR.

Tabuľka 3.

Vplyv stupňa vzdelania na stravovacie a iné zvyklosti mužov v SR

Počet respondentov: 1533, vekový interval: 25-55 rokov, prieskum uskutočnený

v roku 1996

·        Zdravotníctvo :   

Laická verejnosť má tendenciu podstatne preceňovať vplyv zdravotníctva na úkor osobnej starostlivosti o zdravie,  no na druhej strane úroveň zdravotnej starostlivosti v jednotlivých štátoch je skutočne dôležitým faktorom pre zdravotný stav krajiny. Databáza WHO publikovaná v r. 2003  uverejnila špeciálnymi metódami získaný odhad o celkových výdavkoch na zdravie, vyjadrených ako %  hrubého domáceho produktu pre rok 2000 (tieto údaje sa líšia od oficiálnych údajov zverejňovaných jednotlivými štátmi).  Korelácia týchto údajov so strednou dĺžkou života je až nečakane signifikantná - Graf 6.

Závery

Hlavný  faktor určujúci kvalitu i dĺžku života je psychosociálny stav spoločnosti určujúci životný štýl občanov. Dôležitá je  dôvera občanov vo vedenie krajiny, ktoré zlepší morálne parametre spoločnosti a zaistí mierny, ale trvalý rast ich ekonomickej situácie.  Vzdelaný, demokraticky orientovaný občan chápe možnosti vlastnou aktivitou ovplyvniť svoj zdravotný stav. Na druhej strane málo vzdelaný občan ľahšie podľahne pesimizmu a frustrácii a stáva sa pasívnym i vo vzťahu k vlastnému zdraviu. Vzdelanostná úroveň slovenskej populácie a jej životný štýl je stále nedostatočný. Ďalší vývoj zdravotného stavu obyvateľov SR nebude závisieť iba od pozitívnych zmien v organizácii zdravotníctva, ale hlavne od celkového vývoja spoločnosti, rešpektujúcej normy civilizovaného sveta.  Z dlhodobého hľadiska o zdravotnom stave Slovenska vrátane rómskej minority bude rozhodovať vývoj vzdelanostnej úrovne. Pre formulovanie priorít v zdravotníckej stratégii SR budú dôležité výsledky epidemiologických a výskumno-výchovných projektov.

Literatúra:

1. Mortality indicators by 67 causes of  death, age and sex (HFA-MDB). WHO Regional Office for Europe , Copenhagen, updated June 2003
2. The European Health Report 2002. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2002, s. 65 - 105
3. Štatistický úrad Slovenskej republiky: Štatistická ročenka Slovenskej republiky 2001. VEDA Bratislava, 2002.
4. Baráková, A., Hlava, P.: Vybrané informácie o vývoji úmrtnosti na najčastejšie príčiny smrti v SR v rokoch 1971-2000. ÚZIŠ, Bratislava, 2003.

Adresa autora:

h.doc. MUDr. Ivan Rovný , PhD., MPH

Trnavská 52, 826 45 Bratislava

rovny@uvzsr.sk