Vedomosti a informovanosť verejnosti o aktivitách venovaných problematike fajčenia

¹Věra DOBIÁŠOVÁ,  ²Eva ČERVEŇANOVÁ,  ¹Ľudmila BUČKOVÁ

GENERAL KNOWLEDGE AND ACQUAINTANCE OF PUBLIC WITH ACTIVITIES

DEVOTED TO THE PROBLEM OF SMOKING

(¹ Z Regionálneho  úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Trenčíne, riaditeľka MUDr. Věra Dobiášová, MPH a ²Trenčianskej univerzity Alexandra Dubčeka v Trenčíne, Ústavu zdravotníctva a ošetrovateľstva, riaditeľ Doc. MUDr. Ján Bielik, CSc. )

                                                                   Úvod

Fajčenie, ako závažné chronické ochorenie je v súčasnosti popri AIDS najzávažnejší celosvetový  medicínsky problém. Asi 60, 0% fajčiarov má ťažkú závislosť na nikotíne. Tá sa často kombinuje s inými drogami. Fajčí napr. cca 90, 0% alkoholikov. Cez uvedené legálne spoločnosťou tolerované drogy sa predovšetkým mladí ľudia dostávajú k marihuane či heroínu. (1). Každoročne je publikovaných množstvo prác z najrôznejších medicínskych odborov, ktoré dokladujú negatívny účinok fajčenia na orgánové systémy, ktoré sú predmetom sledovania jednotlivých odborov. V kontexte súhrnnej populačnej stratégie redukcia fajčenia je celosvetovým  imperatívom.

Rozhodujúcu úlohu v „kontrole tabaku“ majú zdravotnícki pracovníci. Je však až  nepochopiteľné, ako mnohí z nich opomínajú problematiku fajčenia, pritom fajčenie v mnohých smeroch predčí, čo do ohrozenia ľudstva  i tak obávaný AIDS. Je najvyšší čas na to, aby sa zisťovanie fajčiarskeho statusu, odborné poradenstvo a podpora v tom, aby  fajčiari prestali fajčiť, dostalo do dennej praxe lekárov a sestier v ambulanciách i na všetkých oddeleniach nemocníc. Fajčenie je dnes významný pediatrický problém, pretože väčšina dospelých fajčiarov začína fajčiť v období detstva a adolescencie (2, 3, 4). Je dôležité nefajčiarov za ich pozitívne chovanie chváliť, predovšetkým tehotné ženy a podporovať ich v nefajčení. ( 5, 6).

Zdravotnícki pracovníci by sa mali stať významnými spojencami špecialistov na podporu zdravia, ak príjmu funkciu obhajcov zdravého životného štýlu. K tomu však bude treba ešte veľa úsilia, pretože aj medzi lekármi i zdravotnými  sestrami je veľa fajčiarov, ktorí sa veľmi ťažko vzdávajú svojej závislosti na nikotíne.

Na programoch zameraných na deti a mladistvých, ktoré by mali trvať niekoľko rokov, spolupracuje škola so zdravotníckymi organizáciami. (1, 2).  Pritom je však potrebné venovať dostatočnú pozornosť zodpovedajúcemu výcviku učiteľov a pedagógov v podpore zdravia.

Médiá, predovšetkým verejnoprávne, zohrávajú najdôležitejšiu rolu v populačnej stratégii primárnej prevencie, nie len v problematike fajčenia. Dnes si úspech žiadnej  kampane bez účinnej podpory  médií nevieme predstaviť.

Nové technológie, využitie internetu a iných elektronických prostriedkov na výmenu a uchovanie zdravotníckych informácií v sebe zahŕňa pre nás nové slovo e-health, ktoré sa začalo používať už v roku 2000. E-health sa rozdeľuje napr. na e-care (e-starostlivosť), na e-learning (e-učenie), ku ktorému môžeme priradiť preventívne medicínske vzdelávanie populácie občanov a vzdelávanie profesionálov ako aj monitorovanie ich  spôsobilostí. (7).

                                                         Súbor  a metódy

Anonymne bolo vykonané dotazníkové vyšetrenie zamerané na zistenie miery zdravotného uvedomenia a informovanosti obyvateľstva o vykonávaní medzinárodných aktivít venovaných problematike fajčenia, zistenie názorov a postojov k fajčeniu a rozšírenie fajčenia v populácii.

Celkom bolo oslovených 1 108 obyvateľov mesta Trenčín a blízkeho okolia. Rozhovor odmietlo 227 oslovených, to je 20, 0% - prevažne mužov. S rozhovorom súhlasilo 911 osôb t. j. 80, 0% opýtaných. Pre výber respondentov neboli stanovené žiadne špecifické kritériá. Priemerný vek respondentov bol 29 rokov, mužov bolo 41, 0% a žien 59, 0% vo veku 15 až viac ako 65 rokov. U oboch pohlaví najčastejšie bola zastúpená veková skupina 20 – 29 ročných – 32, 4% mužov a 26, 4% žien, ďalej skupina 40 – 49 ročných - 20, 4% mužov a 18, 4% žien. Rozdelenie respondentov podľa vzdelania: základné vzdelanie malo 4, 7%,      stredoškolské 48, 5%, vysokoškolské 14, 6% respondentov. Vyučených bolo 32, 2% opýtaných.  Z mesta bolo 60, 4%,  z vidieka 39, 6% osôb.

Bol vypracovaný veľmi stručný dotazník. Mal dve časti. Prvú časť tvorili otázky na zisťovanie statusu fajčiara, druhú časť otázky zamerané na zistenie zdroja informácií o aktivitách venovaných problematike fajčenia, vedomostí a postojov k pasívnemu fajčeniu.

Výskyt uvedených znakov sme analyzovali v skupine mužov a žien podľa ich fajčiarskeho chovania na nefajčiarov, príležitostných fajčiarov - fajčiacich menej ako 10 cigariet za deň, fajčiarov – fajčiacich 15 a viac cigariet za deň. Respondenti boli oslovení na siedmich stanovištiach v meste Trenčín. Dotazník vyplnili respondenti s pomocou študentov  Strednej zdravotníckej školy a Obchodnej akadémie v Trenčíne.

                                                                  Výsledky

Pravidelné fajčenie sa zistilo u 25, 6% opýtaných osôb, z toho u mužov 36, 2%  a 18, 4% u žien. Príležitostne si zapáli cigaretu 14 ,7% mužov a až 21, 0% žien. V meste fajčí 26, % osôb, na vidieku len o 3, 2% osôb menej. Príležitostné fajčenie bolo zistené na rovnakej úrovni v meste aj na vidieku – 16, 9% osôb. Podľa pohlavia a vekovej špecifikácie u mužov je najviac pravidelných  fajčiarov na úrovni 13, 4% a príležitostných fajčiarov  4, 1% vo vekovej skupine 20 - 29 ročných, nasleduje skupina pravidelných fajčiarov v skupine 40-49 ročných, ako aj skupina 30-39, v ktorých fajčí približne rovnaký počet osôb – 6, 9% a 6, 1%. (Graf č.1). U žien najvyšší počet fajčiarok bol zistený taktiež v skupine 20 - 29 ročných (5, 0%), ako aj  i príležitostných (6, 3%).

Alarmujúci je počet pravidelných 3, 0% a príležitostných fajčiarok 4, 2% v najmladšej vekovej skupine 15 - 19 ročných dievčat. (Graf  č. 2).

V prípade väzby fajčenia na stupeň vzdelania bol najvyšší podiel pravidelných fajčiarov mužov i žien s maturitou (17, 1% muži a 10, 0% ženy), nasledujú osoby vyučené (14, 2% muži a 4, 5% ženy). Na otázku, či  fajčí niekto ďalší  v rodine odpovedalo až 44, 6% respondentov,  že áno.

Analýzou otázok zameraných na zistenie informovanosti o aktivitách  medzinárodného charakteru venovaných problematike fajčenia (31. máj, 21. november, súťaž „Prestaň a vyhráš“), odpovedalo kladne, že vie, 23, 9% opýtaných, z toho jednu aktivitu uviedlo 66, 5%, dve aktivity 17, 9% a všetky tri 15, 6%. Najviac vedomostí mali osoby v skupine 50 - 58 ročných 48, 0%, nasledovala skupina 60 a viac ročných 42, 0%. V decéniách 20, 30, 40 ročných bol približne rovnaký počet cca 22,0% kladných odpovedí. Najznámejšou aktivitou bola súťaž „Prestaň a vyhráš“,  tú poznali predovšetkým fajčiari vo veku 40 rokov a viac. Celkovo nebol zistený rozdiel v informovanosti o aktivitách s protifajčiarskou tematikou medzi fajčiarmi a nefajčiarmi. Respondentom, ktorí vedeli o Medzinárodnom nefajčiarskom dni (n=164), bola položená otázka: „Odkiaľ vedia, že tento deň je Medzinárodným nefajčiarskym dňom?“ Zdroje informácií uvádza graf č. 3. Vzhľadom k tomu, že opýtaní mohli označiť všetky zdroje informácií, z ktorých sa o tomto dni dozvedeli, je súčet relatívnych početností v grafe väčší ako 100, 0%. Hlavným zdrojom informácií o Medzinárodnom nefajčiarskom dni sú jednoznačne médiá, predovšetkým televízia (53, 6%) a rozhlas (39, 0%). Tlač a pomerne nový zdroj informácií – internet, sú zastúpené temer rovnako 31, 7% k 29, 8%. Zdravotníckych pracovníkov, ako zdroj informácií, udáva 6, 0% tých, ktorí boli o tomto dni informovaní. Keďže 82 osôb, ktoré vedeli o uvedenom dni, boli fajčiari, zisťovali sme u nich chovanie v tento deň vzhľadom k fajčeniu – 82, 9% z nich sa vo fajčení neobmedzovalo, fajčili ako zvyčajne, 9, 7% fajčenie obmedzilo a len 7, 3% z nich nefajčilo. Tí,  čo nefajčili, boli všetko ženy,  príležitostné fajčiarky.  Uvedený deň bol venovaný pasívnemu fajčeniu, preto sme sa respondentov opýtali na ich názor vytvorenia nefajčiarskych zón  na rôznych miestach napr. v reštauráciách, v parkoch či na športoviskách. Až 48, 0% opýtaných vyslovilo presvedčenie, že určite áno, 26, 0% skôr áno. Opačný názor, skôr nie resp. určite nie malo 14, 8% osôb. Je potešiteľné, že i pravidelní a príležitostní fajčiari boli za vytvorenie nefajčiarskych zón. (Graf č. 4).

                                                                    Diskusia

Poznatky o rizikovom správaní sa obyvateľstva, postojoch obyvateľstva k vlastnému zdraviu i zdraviu spoločnosti, informovanosť obyvateľstva o zdravom spôsobe života  predstavujú významný základ pre prevenciu ochorení, ako aj organizáciu zdravotníckej starostlivosti.

Ako odborní pracovníci  verejného zdravotníctva sme si vedomí, že našou významnou činnosťou či náplňou práce je  predovšetkým počúvať čo hovoria ľudia, čo vedia, čomu veria, ako sú schopní sa zapojiť do aktivít verejného zdravotníctva, vzdelávať odborníkov  i verejnosť za účelom prijímania správnych rozhodnutí, spolupracovať s médiami, využívať na presadzovanie opatrení a aktivít obdobia, kedy je vnímavosť verejnosti na problematiku zdravia vyššia. (8).

Na medzinárodnej, resp. celosvetovej úrovni, sú tri aktivity venované problematike fajčenia. Je to 31. máj - od roku 1987 z iniciatívy Svetovej zdravotníckej organizácie nazvaný  ako „Svetový deň bez tabaku„ ďalej tretí štvrtok v mesiaci november ako - „Medzinárodný nefajčiarsky deň“ a  „ Quit and win „ – každý druhý rok  súťaž pre fajčiarov, ktorá vrcholí 31. májom, „Svetovým dňom bez tabaku“.  Organizátormi týchto aktivít na Slovensku sú predovšetkým pracovníci verejného zdravotníctva.

Vieme, že naši lekári ani sestry nevenovali, a v súčasnosti ani dnes nevenujú rizikovosti fajčenia takú pozornosť, ktorú si táto závažná problematika zasluhuje. Pritom úloha lekárov v prevencii fajčenia, ako aj ďalších rizikových faktorov srdcovocievnych  ochorení, vykonávaním ich nefarmakologickej liečby  sa dokázala v mnohých sledovaniach. (5, 6, 9).  Aká je realita ?

Hodnotenie vedomostí, prístupov a praktické skúsenosti v oblasti podpory zdravia u všeobecných lekárov a ich sestier pracujúcich v oblasti primárnej zdravotníckej starostlivosti bolo úlohou pilotnej štúdie KAP (Knowledge, Attitude, Praxis) vykonanej na Slovensku v rámci PHARE projektu Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky. (10). Do pilotnej štúdie bolo zapojených 658 respondentov, 47, 0% lekárov a 53, 0% sestier. Z výsledkov vyplynulo, že prevencia nenachádza uplatnenie v praxi i keď väčšina lekárov a sestier udáva, že prevencia a kuratíva sú si rovnocenné, ale dosť vysoké percento lekárov, menej sestier, uplatňuje kuratívnu terapeutickú starostlivosť. Respondenti udávajú, že na podporu zdravia nemajú požadovaný čas. Nedostatok vzdelania pre prácu v podpore zdravia uvádzalo až 50, 0% sestier a 37, 0% lekárov. Mnohí vyjadrujú aj pochybnosti a skepticizmus o efektivite podpory zdravia v primárnej prevencii. Americká štúdia (viac než 700 všeobecných lekárov) ukázala, že americkí všeobecní lekári sa cítia po vedomostnej stránke dobre pripravení na individuálne poradenstvo, ale lekári tiež pochybujú o úspechoch v zmene behaviorálneho správania sa pacientov. (11).

    Dôkazy o efektivite podpory zdravia prináša správa Medzinárodnej únie pre podporu zdravia a zdravotnú výchovu (International Union for Health Promotion and Education – IUHE) vypracovaná pre Európsku komisiu. Tento dokument prináša zhodnotenie 20 ročných dôkazov o zdravotných, sociálnych, ekonomických a politických dopadoch podpory zdravia a doporučenia pre ďalší postup. (12).

Kavcová a spol. (13) zisťovali názory a vedomosti medikov k problematike fajčenia a zdravia. Až cca 94, 0% medikov 1. a 5. ročníka súhlasí s pozitívnou úlohou lekárov v kontrole fajčenia. Napr. pri každodennom kontakte  s pacientom by malo byť samozrejmosťou konštatovať, že nefajčenie  patrí k zdravému spôsobu života. Na druhej strane bolo zistenie, že len menej ako polovica študentov (48, 8%)  na konci štúdia na lekárskych fakultách - t. j. v piatom ročníku - má dostatočné znalosti na to, aby vedela poradiť ľudom, ako prestať fajčiť. Výučba v oblasti poskytnutia pomoci fajčiarom je nedostatočná i v Anglicku. Len 17, 0% medikov dokáže poskytnúť náhradnú nikotínovú terapiu, terapiu bupropion len 5, 0%.  (14).

Vedomosti a prax lekárov v kontrole hypertenzie sledovali Egnerová a spol. (15). Zistili, že rizikový faktor fajčenie zisťovalo v anamnéze 97, 0% lekárov, ako nefarmakologickú liečbu odvykanie si od fajčenia odporúčalo svojim pacientom 73, 0% z nich. Avšak vysvetliť, ako nefarmakologický postup prakticky vykonať vedelo len 61, 0% lekárov.

Z údajov získaných v štúdii „Health Monitor“ organizovanej na Slovensku v roku 2002, ktorej sa zúčastnilo i naše pracovisko vyplynulo i to, že respondentom, ktorí často navštevujú zdravotnícke zariadenia, sa často merajú základné biologické rizikové faktory (tlak krvi, cholesterol, či zisťuje fajčiarsky návyk),  ale napriek tomu dostávajú len málo informácií od lekárov a ostatných zdravotníkov o potrebe a spôsobe ako pozitívne zmeniť životný štýl.  Lekári radili len 25, 0% fajčiarom a 19, 3% fajčiarkam prestať fajčiť, iní zdravotnícki pracovníci dávali túto radu ešte zriedkavejšie. (16).

Niekoľko epidemiologických štúdií dokázalo, že fajčenie cigariet predstavuje nezávislý rizikový faktor ischemickej cievnej mozgovej príhody. (17). Zo zostaveného registra hospitalizovaných  pacientov na vybrané diagnózy cievnych chorôb mozgu v regióne Rimavská Sobota (rok 1995–2001, n=1 308), údaj o fajčení chýba až u 77 ,5% hospitalizovaných. (17).

Zdravotnícki pracovníci by mali byť príkladom pre svojich pacientov a nemali by fajčiť, resp. byť vzorom i v chovaní a zdravom spôsobe života. Kolegovia v Čechách (18) vo svojom sledovaní stanovovali výšku rizika kardiovaskulárnych ochorení u zdravotníckych pracovníkov a pokúsili sa ovplyvniť rizikové faktory s cieľom znížiť celkové riziko. Medzi zdravotníkmi bolo zistených 30, 5% fajčiarov a 29, 0% fajčiarok. Nadhmotnosťou trpí 20, 4% žien a 8 ,9% je v pásme obezity, u mužov – zdravotníkov má 40, 9% nadhmotnosť, obezitou trpí 10,0% mužov. Celkom 39, 3% zdravotníkov má zvýšenú hladinu cholesterolu nad normu. Riziko KVO nad 20, 0% v 60 rokoch veku bolo zistené u 20, 0% mužov, priemerného veku 42,  rokov. Ochota zdravotníckych pracovníkov k cielenej intervencii rizikových faktorov sa ukázala ako nízka. O ďalšiu spoluprácu prejavilo záujem 28, % osôb zo súboru rizikových zamestnancov.

Naše výsledky ukázali vysokú prevalenciu fajčenia u obyvateľov Trenčianskeho regiónu u oboch pohlaví. Pravidelne tu fajčí 36, 2% mužov a 18, 4% žien, čo je cca o 5, 0% menej ako v bežnej populácii Slovenska. V súčasnosti na Slovensku  pravidelne fajčí 40, 1% mužov a 23, 7% žien. Zistená prevalencia súčasného fajčenia potvrdila relatívne stabilizujúci sa až klesajúci trend fajčenia u mužov a minimálne stúpajúci trend fajčenia u žien. Najrizikovejšie sú najmladšie vekové skupiny 15 - 24 a 25 - 34 ročných mužov i žien. (16). Je to v zhode s naším zistením, ako aj v zhode s  údajmi z Českej republiky,  Maďarska a Fínska  (3, 19, 20).

Nové možnosti vzdelávania profesionálov ako aj laickej verejnosti dnes poskytuje internet a iné komunikačné technológie. (21, 22, 23). Výsledky nášho sledovania ukázali, že internet sa stáva častým zdrojom informácií predovšetkým pre mladšie vekové skupiny, s prístupom na internet. Až 29,0% opýtaných uvádza tento zdroj informácií o Medzinárodnom nefajčiarskom dni.   Zisťovanie vedomostí pomocou internetu v produkte Tendo používajú v niektorých odboroch medicíny na Ghentskej univerzite v Belgicku (24), či univerzite v Sheffielde v Anglicku (25), alebo Viktoriinej univerzite v Kanade. (26).

Z európskych štátov v tejto oblasti majú najviac skúseností vo Fínsku. (27, 28). „Poznaj svoje riziko„ je vzdelávacia webová  stránka Harvardského centra pre prevenciu rakoviny informatívneho charakteru. (29). Starší ľudia sú rezistentnejší na využívanie zdravotných informácií pomocou nových technológií (30), uprednostňujú brožúrky,  letáčiky, alebo rozhovory priamo s lekárom, sestrou či iným zdravotníckym pracovníkom. (31).

Vzdelávanie lekárov, sestier a iných zdravotníckych pracovníkov v problematike fajčenia pomocou rôznych metód a prístupov je veľmi potrebné i z toho hľadiska, že len dobre informovaný a pripravený odborník je motivovaný a schopný ju zvládnuť a pomôcť tak fajčiarom  pri odvykaní od fajčenia. Z mnohých sledovaní u nás vyplýva, že záujem prestať fajčiť má 40, 0% mužov a 36, 0% žien. Pokusy prestať fajčiť v rôznych časových intervaloch v minulosti má až 79, 2% fajčiacich mužov a 79, 8% fajčiacich žien. (9, 16).

Fajčiari zreteľne  vnímajú pôžitky z fajčenia, inak by za to neplatili. Vnímanie pôžitkov  jasne prevažuje nad vnímanými nákladmi - peniaze vynaložené na tabakové výrobky, poškodenie zdravia a závislosť na nikotíne. Mnohí fajčiari si nie sú plne vedomí vysokej  pravdepodobnosti ochorenia a predčasného úmrtia, ktoré ich voľba prináša.  Škodlivosť fajčenia vôbec nevníma 15, 4%  mužov fajčiarov a 11, 1%  žien fajčiarok. (13). 

Deti a mládež nemusia  vedieť správne zhodnotiť informácie o účinkoch fajčenia na zdravie. Taktiež mladí ľudia podceňujú riziko závislosti od nikotínu a tak výrazne podceňujú aj budúce vlastné náklady na fajčenie. Zdá sa,  že školské programy venované problematike fajčenia sú menej účinné ako ostatné spôsoby šírenia informácií. Je preto žiaduce, aby sa preventívne programy vykonávali sústavne a dlhodobo, lebo len tak je možné predpokladať ich úspešnosť a efektivitu v tom, že dokážu predchádzať alebo oddialiť stretnutie žiakov s legálnymi i nelegálnymi návykovými látkami, prípadne znížiť ich spotrebu. (1, 2).

. Spolupráca masmédií s odborníkmi na komplexnej a dlhodobej podpore nefajčenia patrí medzi najúčinnejšie opatrenie, ktoré smeruje k zníženiu fajčenia v populácii.

Masmediálna antireklama, kampane prezentované v médiách   na celoštátnej alebo lokálnej úrovni napr. v Severnej Amerike, Austrálii, Európe a Izraeli potvrdzujú, že negatívne informácie o fajčení  majú vplyv na zníženie celkovej spotreby tabaku. 

                                                        Z á v e r

 Výsledky sledovania poukazujú na vysokú prevalenciu fajčenia v regióne  Trenčín, predovšetkým vo vekovej skupine mladých ľudí oboch pohlaví. Médiá zohrávajú významnú úlohu pri prezentovaní zdravotno výchovných aktivít. Nedostatočná a nedocenená je“kontrola tabaku“ v dennej praxi zdravotníckych pracovníkov ambulancií, oddelení nemocníc, klinických pracovísk,   predovšetkým na  individuálnej úrovni. Mali by sme mať na pamäti slová pána  Dota Nutbeama, profesora verejného zdravotníctva  Univerzity v Sydney a medzinárodne uznávanej autority na poli podpory zdravia, ktorý  hovorí: „V krátkodobom horizonte sa výsledok operácie koronárneho bypassu líši od očakávaného výsledku vzdelávacích programov, ktoré majú ľuďom pomôcť zlepšiť vedomosti a zručnosti k zlepšeniu životného štýlu. V dlhodobej perspektíve sú obidva zamerané na zníženie dopadu koronárneho srdcového ochorenia.“ (12).

Literatúra:

1. NEŠPOR, K., CSÉMY, L., PERNICOVÁ, H.: Zásady efektivní primární prevence. Sportpropag, Praha, 1999, 40 s.
2. HRUBÁ, D., KACHLÍK, P.: Program “Kouření a já” ovlivňuje žáky  základních škol už tři roky. Hygiena, 45, 2000, s. 3-9.
3. HRUBÁ, D., ZACHAROVÁ, L., KYASOVÁ, M., MATĚJOVÁ, H.: Začátk kouření českých adolescentú. Hygiena, 48, 2003, s. 29-41.
4. PAAVOLA, M., VARTIANEN, E., PUSKA, P.: Smoking cessation between teenage years and adulthood. Health Educ Res, 2001, 16(1), s. 49-57.
5. BAŠKOVÁ, M.: Primárna prevencia kardiovaskulárnych chorôb v prenatálnej ošetrovateľskej starostlivosti. Prakt Gynek., 7, 2000, 4, s. 127-129.
6. KUKLA, L., HRUBÁ, D., TYRLÍK, M.: Kuřácké chování a zdraví matek za šest měsícú po porodu. Výsledky studie ELSPAC. Hygiena, 48, 2003, s. 13-20.
7. AL SHEHRI, M, Y.: Current issues in medical education. West Afr Med, 2003, 22(4), s. 329-333.
8. ŠULCOVÁ, M., EGNEROVÁ, A., KOVÁČ, R., RUSNÁKOVÁ, V.: Funkcie a úlohy verejného zdravotníctva. Životné prostredie a zdravie. ÚVZ SR, ÚH LF UK Bratislava, 2004, s. 336-338.
9. KAVCOVÁ, E.: Nikotínová závislosť a jej liečba. Martin, Beriss 2002, 115 s.
10. RIMÁROVÁ, K., TKÁČIKOVÁ, P., KOUPILOVÁ.: Vedomosti, prístup a prax v oblasti podpory zdravia u pracovníkov primárnej zdravotníckej starostlivosti hodnotené KAP testom. Hygiena, 47, 2002, s. 147-156.
11. MOSER, R, Jr., McCANCE, K, L., SMITH, K, R.: Results of national survey of physicians knowledge an application of prevention capabilities. Am J Prev Med,  1991, 7, 6, Nov.-Dec., s. 384-390.
12. http://www.szu.cz/czzp/enhpa/
13. KAVCOVÁ, E., ROZBORILOVÁ, E., KOLLÁR, J.: Názory a vedomosti medikov k problematike fajčenia a zdravia. Zborník prednášok in extenso 1. konferencie “Podpora zdravia a prevencia”, Martin SR, 30.-31. október 1997. Martin 1998.
14. RODDY, E., RUBIN, P., BRITTON, J.: A study of smoking cessation on the curricula of UK medical schools. Tob Control. 2004, 13(1), s. 74-77.
15. EGNEROVÁ, a., BUCOVÁ, Z., ŠTEC, J.: Kontrola arteriálnej hypertenzie na Slovensku – prístup lekárov (2). Lek Obz, 51, 2002, 4, s. 103-105.
16. AVDIČOVÁ, M., HRUBÁ, F., HERDOVÁ, O., NÁMEŠOVÁ, J., FRANCISCIOVÁ, K.: Zdravotné návyky a kvalita zdravia dospelej populácie Slovenska v roku 2002. CINDI program v SR. Štátny zdravotný ústav, Banská Bystrica, 2003, 76 s.
17. BÉREŠOVÁ, J.: Register a zmeny detekovaného rizika u chorých na cievne choroby mozgu v okrese Rimavská Sobota, roky 1995 – 2001. 1. časť. Register hospitalizovaných pacientov. Cardiol, 2004, 13(3), s. 131-135.
18. NAKLÁDALOVÁ, M., SOVOVÁ, E., KALETOVÁ, M., FIALOVÁ, J.: Prevence kardiovaskulárních onemocnění u zdravotníkú. Prac Lék, 56, 2004, s. 148-149.
19. MORAVA, E., VÉGH, E., BÓNA, I., KISS, I., OROSZI, B., JOZAN, P.: Health risk factors and mortality in Pécs city, Hungary in the 1990s. Cent Eur J Public Health, 2000, 8(2), s. 109-113.
20. HELAKORPI, S., MARTELIN, T., TORPPA, J., PATJA, K., VARTIAINEN, E., UUTELA, A.: Did Finland´s Tobacco Control Act of 1976 nave an impact on ever smoking ? An examination based on male and female cohort trends. J Epid Communit Health, 2004, 58(8), s. 649-654.
21. KIBBE, D, C., SMITH, P, P., LaVALLEE, R., BAILEY, D., BARD, M.: A guide to finding and evaluating  best practices health care information on the Internet: the truth is out there ? Jt Comm J Qual Improv. 1997, 23(12), s. 678-689.
22. NELSON, E, A.: E-learning. A practical solution for training   and tracking in patient-care settings. Nurs Adm Q. 2003, 27(1), s. 29-32.
23. HOYLE, R.: The benefits of e-learning. Br J Perioper Nurs. 2002, 12(8), s. 298-299.
24. Van GRIMBERGEN, B., THIENPONT, G., De MOOR, G, J., BUYSSE, H.: Test-based e-learning: a new path in training medical students. Stud Health Technol Inform. 2002, 93, s. 33-38.
25. ROBERTS, C., LAWSON, M., NEWBLE, D., SELF A.: Managing the learning environment in undergraduate medical  education: the Sheffield approach. Med Teach. 2003, 25(3), s. 282-286.
26. LAU, F., BATES, J.: A review of e-learning practices for undergraduate medical education. J Med Syst. 2004, 28(1), s. 71-87.

27. MAKELA, M., KUNNAMO, L.: Implementig evidence in Finnish primary care. Use of electronic guidelines in dail practice. Scand J Prim Health Care. 2001, 19(4), s. 214-217.
28. JUNTUNEN, A., HEIKKINEN, E.: Lessons from interprofessional  e-learning: piloting a care of the elderly module. J Interprof Care. 20004, 18(3), s. 269-278.
29. http://www.yourdiseaserisk.harvard.edu/hccpquiz.pl
30. WAGNER, L, S., WAGNER, T, H.: The effect of age on the use of health and self-care information: confronting the stereotype. Gerontologist. 2003, 43(3), 318-324.
31. JOUSIMMA, J., MAKELA, M., KUNNAMOL., MAcLENNAN, G., GRIMASHAW, J, M.: Primary care on consultation practices: the effectiveness of computerized versus paper-besed versions. A cluster randomized controlled trial among newly gualifiel primary care physicians. Int J Technol Assess Health Care. 2002, 18(3), s. 586-596.