Analýza rozikových faktorov nozokomiálnych nákaz

Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce,

Katedra hygieny a epidemiológie, Univerzitné námestie 1, 917 00 Trnava

Tomáš Čech

Súhrn:

Incidencia nozokomiálnych nákaz sa v rozvinutých krajinách pohybuje priemerne od 5 do 10%, môže prekročiť až 25%.

Nozokomiálne nákazy sa vo veľkej miere podieľajú na morbidite, mortalite, letalite a vysokých ekonomických nákladoch na liečbu. Nárast nozokomiánych nákaz je podmienený nielen častou imunosupresiou pacientov, veľkým množstvom rizikových faktorov, ale aj následným vznikom multirezistencie mikroorganizmov. Prevencia je najjednoduchším ale i najúčinnejším spôsobom ako predísť vzniku nozokomiálnych nákaz o viac ako 20% v rozvinutých a viac ako 40% v rozvojových krajinách. Pre účinnú prevenciu je nevyhnutné poznať incidenciu nozokomiálnych nákaz, najčastejšie rizikové faktory, pôvodcov nákaz, ich spôsob prenosu a rezistenciu na antibiotiká.

Úlohou predkladanej retrospektívnej štúdie je  štúdium incidencie nozokomiálnych nákaz a analýza  rizikových faktorov na Oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny vo FNsP v Trnave, v ktorom sú hospitalizovaní pacienti s rôznorodými diagnózami.

Nozokomiálne nákazy predstavujú nielen vážny medicínsky problém, ale aj etickú a ekonomickú problematiku.

Kľúčové slová:          Verejné zdravotníctvo, nozokomiálne nákazy, rizikové faktory.

Definícia  nozokomiálnych nákaz.

Nozokomiálna nákaza je každá infekcia exogénneho alebo endogénneho pôvodu, ktorá vznikla v príčinnej súvislosti s pobytom osôb v ambulantnom alebo lôžkovom zdravotníckom zariadení z diagnostických, terapeutických alebo epidemiologických príčin.

 Nozokomiálne nákazy boli známe i v dávnej minulosti, ešte skôr ako boli známi ich pôvodcovia. Príkladom môžu byť popôrodné horúčky, septické stavy, anaeróbne myonekrózy a tetanus.

Rozvoj lekárskej starostlivosti, zavádzanie nových diagnostických, terapeutických  metód zvyšujú riziko vzniku nozokomiálnych  nákaz. Tieto sú vážnym nielen medicínskym, z hľadiska terapie, ale aj ekonomickým a etickým problémom.

 S narastajúcou medicínskou technológiou sa zákonite zvyšuje imunosupresia, ktorá je predispozíciou nozokomiálnych nákaz, teda pokrok v lekárskej vede by tak mohol byť spojovaný s vysokou mortalitou a následne dosiahol pravý opak svojho poslania (Novotný, 1999).

Rozdelenie nozokomiálnych nákaz.

Za nozokomiálnu nákazu sa považuje aj infekcia, ktorá sa vzhľadom na svoj inkubačný čas prejaví až po prepustení pacienta zo zdravotníckeho zariadenia do domácej starostlivosti, alebo po jeho  preložení do iného zdravotníckeho zariadenia.

Naopak medzi nozokomiálne nákazy sa nezaraďujú infekcie, ktoré sa manifestujú až v zdravotníckom zariadení, do ktorého bol pacient s infekciou prijatý v priebehu inkubačnej doby. Takéto infekcie sa označujú ako infekcie zavlečené, mimonemocničné.

 Medzi nozokomiálne nákazy sa nezaraďujú ani infekcie zdravotníckeho personálu, ktoré vznikajú pri výkone ich povolania. Považujú sa za profesionálne nákazy zdravotníckeho personálu.

 Nozokomiálne nákazy z hľadiska epidemiológie, prevencie i terapie rozdeľujeme na nákazy:

 1. Nešpecifické nozokomiálne nákazy postihujú kolektívy vnímavých jedincov. Výskyt týchto infekcií v zdravotníckom zariadení spravidla odráža epidemiologickú situáciu v spádovej oblasti zdravotníckeho zariadenia, alebo je obrazom hygienickej úrovne v danom zdravotníckom zariadení. Ich liečba väčšinou nie je problematická, pretože ich etiologickým pôvodcom sú spravidla mikrobiálne kmene citlivé na antibiotiká.

 2. Špecifické nozokomiálne nákazy vznikajú ako dôsledok diagnostických a terapeutických výkonov u hospitalizovaného pacienta, šíria sa najčastejšie inokuláciou alebo implantáciou infekčného pôvodcu, menej často respiračnou alebo alimentárnou cestou, s atypickým spôsobom. Tieto infekcie majú špecifickú epidemiológiu, prevenciu a liečbu. Ich výskyt ovplyvňuje úroveň asepsy,  sterilizácie  a dezinfekcie, úroveň dodržiavania protiepidemického režimu a úroveň prevádzky zariadenia (materiálne a personálne vybavenie s jeho odbornosťou).

 3. Exogénne nozokomiálne nákazy vznikajú zanesením pôvodcu do organizmu vnímavého jedinca z vonkajšieho prostredia.

 4. Endogénne nozokomiálne nákazy vyvoláva vlastný infekčný agens zavlečený pri inštrumentálnych výkonoch z kolonizovaného miesta do iného systému, do rany, do krvi, do seróznych dutín alebo vzniká manifestáciou infekcie po celkovom oslabení organizmu liečebným, profylaktickým alebo iným zásahom.

Pôvodcovia nozokomiálnych nákaz.

 Pôvodcami nozokomiálnych infekcií sú predovšetkým baktérie, vrátane ricketsií a chlamýdií, ale môžu to byť aj vírusy, prvoky a huby. V etiopatogenéze nozokomiálnych nákaz sa stále častejšie stretávame s uplatnením najrôznejších mikroorganizmov predtým považovaných za komenzálne alebo saprofytické. Tieto zárodky sú schopné prejaviť svoju infekčnú aktivitu len za zmenených podmienok makroorganizmu, na alterovanom teréne, v imunosupresii alebo vtedy, ak sú do tela zanesené priamo pri inštrumentácií, zvyčajne vo veľkom množstve. Sú to:

 1.Gramnegatívne aeróbne baktérie (Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Salmonella, Serratia, Shigella).

 2.Grampozitívne koky (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, anaeróbne koky).

 3.Anaeróbne baktérie (Clostrídiá, nesporulujúce gramnegatívne baktérie).

 4.Iné baktérie (Corynebacterium diphteriae, Mycobacterium tuberculosis).

 5.Vírusy  (Hepatitídy A,B,C,D,E,, Morbíl, Rubeoly, Chrípky, Herpetické vírusy).

 6. Huby (Candida, Nocardia, plesne).

 7.Helminty (Askaridóza, Enterobióza) (Šrámová, 1995).

 Zásadné nedostatky v hygienickom režime a selekčný tlak antibiotík podporujú šírenie multirezistentých kmeňov, ktoré môžu za určitých podmienok na danom oddelení dlhodobo prevládať (Novotný, 1999).

         Najvyšší výskyt nozokomiálnych nákaz na Slovensku bol zistený na oddeleniach anesteziológie a jednotky intenzívnej medicíny (Šrámová, 1995).  Najčastejšie sa vyskytujúce mikroorganizmy izolované v príčinnej súvislosti s nozkomiálnymi nákazami na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny boli tieto mikroorganizmy:

Gramnegatívne ( Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, E.coli, Enterobacter species, Citrobacter species).

Grampozitívne (Enterococcus species, Staphylococcus aureus, Staphylococcus koag.negatívny a Staphylococcus epidermidis), (Šrámova, 1995).

Proces šírenia nozokomiálnych nákaz je podmienený prameňom nákazy, pôvodcom nákazy a  vnímavým jedincom.

Prameň nákazy:

zdravotnícky personál (lekári, sestry, ošetrovateľky, pomocný personál),

samotní pacienti (preložení z iného oddelenia, pacienti s polytraumami, dlhodobo hospitalizovaní a pacienti s chronickými pľúcnymi chorobami),

návštevníci,

vybavenie alebo stavebné súčasti zdravotníckeho zariadenia.

Prenos pôvodcu:

         Prenos nákazy sa rozumie prenos infekčného agens zo zdroja nákazy na vnímavého hostiteľa. Bránou vstupu infekčného agens môže byť porušená koža, sliznice respiračného a tráviaceho traktu, spojovky a urogenitálny trakt. Prenos infekčného agens zo zdroja na vnímavého jedinca je priamy alebo nepriamy.

         a)Priamy prenos – dochádza k nemu kontaktom (dotyk, bozk, sexuálny styk, kontakt prostredníctvom rúk  zdravotníckeho personálu, kvapôčkovou infekciou pri smrkaní, kašľaní, hovorení, alebo aj alimentárnou cestou).

         b)Nepriamy prenos – charakteristická je neprítomnosť zdroja nákazy pri prenose infekčného agens na vnímavý organizmus. Možnosť tohto prenosu záleží od schopnosti mikroorganizmu prežiť dostatočne dlhú dobu mimo tela hostiteľa  a na existencii vhodného prostriedku (vehikula), v ktorom dôjde k pomnoženiu etiologického agens a s jeho pomocou je prenesený pôvodca nákazy na vnímavého jedinca.

Nepriamy prenos je sprostredkovaný:

kontaminovanými predmetmi a diagnostickými liečebnými pomôckami,

kontaminovanými biologickými produktmi a liekmi,

kontaminovaným vzduchom,buď vo forme kvapiek, alebo prachových častíc,

kontaminovanou potravou,

biologickými vektormi ako sú muchy, komáre, mravce.

         Vnímavý jedinec je človek, ktorému chýba akýkoľvek typ imunity alebo rezistencie voči určitému patogénnemu agens, ktoré by po expozícii tomuto agens zabránilo infekcii. O vnímavosti alebo rezistencii pacienta voči infekčnému agens rozhoduje mnoho faktorov. Po expozícii voči určitému infekčnému agens nemusí vždy k infekcii dôjsť (napr. pre nedostatočnú infekčnú dávku, neobvyklú vstupnú bránu, alebo špecifickú imunitu hostiteľa). Nákaza sa nemusí prejaviť ochorením, poprípade manifestné prejavy môžu prebiehať pod čiastočným spektrom chrakteristických príznakov.

         Medzi najdôležitejšie faktory ovplyvňujúce klinickú odpoveď patrí infekčná dávka, virulencia a vstupná brána infekčného agens, vek, povaha a stupeň imunitnej odpovede, výživový stav hostiteľa, základné ochorenie, psychologické faktory, súčasná terapia imunosupresívami, antibiotikami, kortikoidmi, antikoagulanciami, osobnými návykmi (Šrámová, 1995).

Rizikové faktory nozokomiálnych nákaz.

         Faktory ovplyvňujúce zložitý proces vzniku a šírenia nozokomiálnych nákaz rozdeľujeme na vnútorné a vonkajšie.

Vnútorné faktory úzko súvisia s biologickou rovnováhou organizmu pacienta. Patria k nim poruchy imunitného systému, metabolické poruchy, hormonálne a obehové poruchy, poruchy výživy, závažné základné ochorenie (karcinóm, diabetes), vek do 3 a nad 60 rokov, alkoholizmus a tiež vlastná mikroflóra pacienta.

Vonkajšie faktory súvisia s terapeutickými, profylaktickými a diagnostickými zásahmi a uplatňujú sa výhradne pri ošetrovaní pacientov v nemocničných zariadeniach.

Operácie  podmieňujú predovšetkým vznik infekcií rán. Závažné operácie a transplantácie zreteľne znižujú rezistenciu organizmu a umožňujú vniknutie mikrobiálnej flóry do operačného poľa z vonkajšieho prostredia alebo z organizmu pacienta. Šicí materiál, nekrotické tkanivo, cudzie telesá môžu podporovať vznik ložísk infekcie.

Katetrizácia močového mechúra podmieňuje vznik bakteriúrie a následných urinárnych infekcií. Vznik infekcie závisí od doby cievkovania, od zavádzania spôsobu cievky a typu močovej drenáže. Jednorázové cievkovanie predstavuje 1-5% bakteriúrií,  prerušovaná katetrizácia sa podieľa na 50% bakteriúrií a pri trvalej katetrizácií s otvoreným systémom drenáže vznikne približne do 4 dní až 95% bakteriúrií. Percento urinárnych infekcií je pri použití uzatvoreného drenážneho systému oveľa nižšie ako pri otvorenom systéme drenáže, no tento rozdiel sa stráca pri dlhodobom cievkovaní. Riziko bakteriúrie vzrastá každým dňom o 5-10% (Novotný, 1999).

Intravenózne katétre a prístroje sa považujú za rizikový zdroj sepsy. Nebezpečenstvo intravenóznych katétrov je väčšie u centrálnych venóznych katétrov. Riziko stúpa s dobou zavedenia katétra a závisí od typu použitého katétra.

Nové polymérové katétre s antimikrobiálnou látkou redukujú možnosť vzniku nozokomiálnej infekcie. Ku kontaminácii katétra dochádza pri jeho zavádzaní do organizmu a to mikroorganizmami z kože pacienta, alebo kontaminovanými rukami zdravotníckeho personálu.

Intubácia, tracheostómia a umelá ventilácia pľúc patria predovšetkým k rizikám vzniku respiračných nozokomiálnych infekcií. Riziko stúpa s dĺžkou intubácie.

Ožarovanie, aplikácia kortikosteroidov, antibiotík a cytostatík sú výkony, ktoré zasahujú do  základných imunologických procesov a navodzujú vznik imunosupresie, čím sa zvyšuje riziko infekcie (Novotný, 1999).

Dĺžka hospitalizácie. So zvyšujúcou sa dĺžkou riziko nozokomiálnych nákaz narastá. Vzťah medzi dĺžkou hospitalizácie a vznikom nozokomiálnych nákaz sa mení a to podľa druhu oddelenia (Novotný, 1999).

Príčiny vzniku nozokomiálnych nákaz.

         Na vzniku nozokomiálnych nákaz  sa zúčastňuje celý komplex faktorov objektívneho i subjektívneho charakteru:

nedostatok nemocničných postelí a nedostatočné hygienické vybavenie zdravotníckych zriadení,

niektoré povahové vlastnosti zdravotníckych pracovníkov i pacientov (nedisciplinovanosť, nezodpovednosť, pohodlnosť, povrchnosť), z ktorých môžu vyplývať hygienické a prevádzkové nedostatky, bezprostredne súvisiace so vznikom nozokomiálnych  nákaz,

nedostatočná ošetrovacia technika,

riziko zanesenia infekcie zvyšujú už spomínané infúzie, transfúzie, katetrizácia, endoskopia, endotracheálna anestézia, dialýza a pod.,

relatívne vysoká vnímavosť pacientov,

vzhľadom na používanie antibiotík sa často podceňujú základy asepsy, sterility a dezinfekcie,

čoraz častejšie vzniká selekcia rezistentných kmeňov v dôsledku širokého používania antibiotík,

problematické sú aj možnosti a spôsoby dezinfekcie i chemickej sterilizácie moderných diagnostických a terapeutických prístrojov (Novotný, 1999).

  Hlavné zásady prevencie nozokomiálnych nákaz.

včasné stanovenie správnej diagnózy,

rešpektovanie epidemiologickej anamnézy pacienta,

izolácia pacientov ako predpokladaných prameňov pôvodcov nákazy i tzv. protektívna izolácia pacientov so zvýšenou vnímavosťou,

sanitárny filter v zdravotníckych zariadeniach,

hygienické zabezpečenie prevádzkového režimu,

epidemiologický prevádzkový režim (najmä imunizácia personálu, sterilizačné a dezinfekčné postupy, používanie ochranných odevov a pomôcok, izolačné postupy),

bariérová ošetrovacia technika (asepsa, antisepsa, zóny čistoty),

dodržiavanie zásad profylaxie a liečby ATB podľa epidemiologického stavu pracoviska (Novotný, 1999).

         V zdravotníckych zariadeniach sa zriaďujú komisie pre sledovanie a analýzu nozokomiálnych nákaz na čele s riaditeľom. Členmi sú primári oddelení, okresný hygienik a hlavná sestra. Komisia preveruje účinnosť preventívnych a represívnych opatrení a zabezpečuje školenie zdravotníckych pracovníkov (Burianová, 1981, Kmety, 1993).

         Nozokomiálne infekcie podliehajú evidencii a ohlasovacej povinnosti.

Výsledky.

         Retrospektívnu analýzu sledovania rizikových faktorov nozokomiálnych nákaz u hospitalizovaných pacientov sme vykonali podrobným štúdiom 506 chorobopisov.

         Na jednotlivých diagramoch a tabuľkách demonštrujeme získané výsledky:

Na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny bolo hospitalizovaných v rokoch 1998-1999  celkom 506 pacientov z toho 41% žien a 59% mužov.

Diagram 1: Porovnanie incidencie NN a počtu hospitalizovaných pacientov na OAIM vo FNsP Trnava v rokoch 1998-1999.

Diagram 2: Procentuálne zastúpenie postihnutých systémov u pacientov s nozokomiálnymi nákazami. Najčastejšie boli postihnuté horné a dolné dýchacie cesty (46%), močový systém (32%), krvný systém (8%), gastrointestinálny systém (8%), chirurgické rany (3%)  a CNS (3%).

Diagram 3: Porovnanie priemernej dĺžky hospitalizácií u  všetkých hospitalizovaných pacientov a u pacientov s nozokomiálnou nákazou.

Diagram 4: Vekové zloženie hospitalizovaných pacientov bez NN a s NN podľa pohlavia v %.

Diagram 5: Vplyv vnútorných faktorov na vznik nozokomiálnych nákaz v %. Poukazuje na to, že najvýznamnejším vnútorným faktorom je vek nad 60 rokov (riziko 41%).

Tabuľka 1:Absolútne počty všetkých pacientov, pacientov s nozokomiálnou nákazou a riziko nozokomiálnych nákaz v % v súvislosti s vnútornými rizikovými faktormi. Vek nad 60 rokov predstavuje najvyššie riziko (41%), diabetes mellitus (32%), bezvedomie (23%), nádor (22%).

Diagram 6: Zobrazenie vplyvu vonkajších rizikových faktorov na vznik nozokomiálnych nákaz v %.

Tabuľka 2:Absolútne počty všetkých pacientov, pacientov s nozokomiálnou nákazou a riziko nozokomiálnych nákaz v % v súvislosti s vonkajšími rizikovými faktormi, kde dĺžka hosp. nad 7 dní predstavuje (63%) riziko, tracheostómia (57%), umelá ventilácia (36%), chirurgický zákrok (32%), centrálny a periférny venózny katéter (32%), polytrauma (32%), endotracheálna kanyla (30%), nazogastrická sonda (26%), močový katéter (25%) riziko vzniku nozokomiálnej nákazy.

LITERATÚRA

ÁGHOVÁ, Ľ.:  Hygiena. Martin: Osveta, 1993,

Burianová, B.: Epidemiologie. Praha: Avicenum, 1981,

Hrúzik, J.: Infektológia. Martin: Osveta, 1984, s. 304

Kmety, E.: Epidemiológia. Bratislava: Igor Dráb, 1993,

Kmety, E.: Epidemiológia. Martin: Osveta, 1983,

Krčméry, V.: Infekčné choroby. Trnava: Slovak Academic Press, 1997,

Novotný, J.: Nozokomiálne infekcie a antibiotiká. IN : Olejník, J. et all.: Perioperačná liečebná starostlivosť. Bratislava, 1999,

Patočka, F.–Součková, A: Problematika potenciálne patogénnych mikroorganizmov. Čs. Epid.23, 1974, s. 65-76

Sabó, A.: Vybrané kapitoly z mikrobiológie. Trnava: Slovak Academic Press, 1997,

Šrámová, H.: Nozokomiálne nákazy, Praha: Maxdorf, 1995,

Trupl,J.: Príčiny a epidemiológia rezistencie.Lekárske listy, 45, 1996, 18,s. 1

Wenzley, R.: A Guide to infection control in the Hospital. London: B.C. Deckers Inc., 1998, s. 1

PhDr. Tomáš Čech, PhD.
Zentiva (Slovakofarma a.s.)
Námestie SNP 6
811 02 Bratislava