Dopad voľného pohybu osôb na systém verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike po vstupe do Európskej únie

(Záverečná práca štúdia Riadenia verejného zdravotníctva (MPH), 2005

 

M.  Božíková

(Z Katedry riadenia FVZ SZU, vedúci katedry: doc. MUDr. Roman Kováč, CSc.)

Súhrn

            Práca uvádza prehľad národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia v období po vstupe Slovenskej republiky do Európskej únie, poukazuje na problematiku neodkladnej zdravotnej starostlivosti, poskytnutej osobe zúčastnenej na povinnom zdravotnom poistení v  Slovenskej republike v zdravotníckom zariadení v inom členskom štáte, ako i neodkladnej zdravotnej starostlivosti, poskytnutej osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte v zdravotníckom zariadení v Slovenskej republike, rozoberá problematiku komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia a v diskusii sa vyjadruje k súčasnému stavu našej legislatívy v týchto otázkach a perspektívach naplnenia a praktického uplatnenia uvedených zákonných noriem.

 

Kľúčové slová

            Legislativa, zdravotné poistenie, neodkladná zdravotná starostlivosť, komunitárne právo

 

 

I.         Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia v období po vstupe Slovenskej republiky do Európskej únie

 

Národnú legislatívu verejného zdravotného poistenia v období po vstupe Slovenskej republiky do Európskej únie z pohľadu plnenia jej záväzkov je potrebné vnímať v dvoch časových etapách.

V prvej etape od 1. mája 2004 do 31. decembra 2004, t. j. v období  pred prijatím reformnej legislatívy dobiehali pravidlá ustanovené pre systém povinného zdravotného poistenia zavedený v Slovenskej republike od 1. januára 1993 zákonom Národnej rady Slovenskej republiky č. 7/1993 Z. z. o zriadení Národnej poisťovne a o financovaní zdravotného poistenia, nemocenského poistenia a dôchodkového poistenia a zákonom Národnej rady Slovenskej republiky č. 9/1993 Z. z. o zdravotnom poistení a o hospodárení s Fondom zdravotného poistenia a od 1. januára 1994 zákonom Národnej rady Slovenskej republiky č. 273/1994 Z. z. modifikované čiastkovými vnútornými legislatívnymi riešeniami a súčasne začali platiť aj nové pravidlá priamo vnesené cez Prístupovú zmluvu Slovenskej republiky k Európskej únii do nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia na zamestnancov, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodinných príslušníkov, ktorí sa pohybujú v rámci Spoločenstva (ďalej len „nariadenie Rady (EHS) č. 1408/71“) a  do nariadenia Rady (EHS) č. 574/72, ktoré upravuje postup vykonávania Nariadenia (EHS) č. 1408/71 o uplatňovaní systémov sociálneho zabezpečenia pre zamestnané osoby, samostatne zárobkovo činné osoby a ich rodiny, ktoré sa pohybujú v rámci Spoločenstva (ďalej len „nariadenie Rady (EHS) č. 574/72“).

Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia s dobiehajúcim systémom povinného zdravotného poistenia sa musela vysporiadať v tomto období s tým, že niektoré koordinačné pravidlá rešpektovala len čiastočne alebo ich nerešpektovala vôbec. To bol dôvod, prečo sa nielen vo vzťahu k občanom iných členských štátov zdržiavajúcich sa na území Slovenskej republiky, ale aj vo vzťahu k občanom Slovenskej republiky zdržiavajúcich sa na území iného členského štátu, muselo začať priamo vykonávať nariadenie Rady (EHS) č. 1408/71 novelizované prístupovou zmluvou, v ktorej sa Slovenská republika okrem definovania záväzkov snažila riešiť aj problémy, ktorých riešenie absentovalo v národnej legislatíve verejného zdravotného poistenia. Išlo o tieto koordinačné pravidlá:

a)       povinne zdravotne poistiť člena rodiny povinne zdravotne poistenej osoby, ktorá nemala  na území Slovenskej republiky trvalý pobyt a bola tu v pracovnom pomere alebo obdobnom  pracovnom vzťahu k zamestnávateľovi, ktorý  mal sídlo na území Slovenskej  republiky alebo tu vykonávala samostatnú zárobkovú činnosť, pretože národná legislatíva verejného zdravotného poistenia

1.        nedefinovala pojem člena rodiny a

2.        neumožňovala účasť na povinnom zdravotnom poistení členovi rodiny, ktorý nemal trvalý pobyt na území Slovenskej republiky,

b)       oslobodiť samostatne zárobkovo činnú osobu, ktorá má trvalý pobyt na území Slovenskej republiky a podniká v inom členskom štáte, od duplicitnej povinnosti platiť poistné na zdravotné poistenie do systému povinného zdravotného poistenia v Slovenskej republike od prvého dňa vzniku zdravotného poistenia v inom členskom štáte, pretože národná legislatíva verejného zdravotného poistenia oslobodzovala túto osobu od platenia poistného na zdravotné poistenie až po uplynutí šiestich mesiacov pobytu  v inom členskom štáte,

c)       refundovať náklady na nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte v rozsahu fakturovanom príslušným orgánom tohto iného členského štátu, t. j. v skutočnej výške, pretože národná legislatíva verejného zdravotného poistenia obmedzovala úhradu nákladov neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v cudzine len do  výšky nákladov  spojených s  takýmto liečením na území Slovenskej republiky,

d)       refundovať náklady na nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte prostredníctvom národnou legislatívou určeným styčným orgánom.

Absencia definície pojmu „člen rodiny“ v národnej legislatíve verejného zdravotného poistenia znamenala povinnosť priameho použitia pojmu „člen rodiny“, vymedzeného veľmi problematicky Slovenskou republikou v predvstupových rokovaniach v prílohe č. I k nariadeniu Rady (EHS) č. 1408/71.

Styčným orgánom, prostredníctvom ktorého sa refundovali náklady na (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte osobe zúčastnenej na povinnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike, určeným v prílohe 4 k Nariadeniu (EHS) č. 1408/71, bola v období od 1. mája 2004 do 31. decembra 2004 Všeobecná zdravotná poisťovňa. Napriek tomu, že zákon č. 138/2003 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ustanovil povinnosť zdravotných poisťovní uhrádzať náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú občanovi členského štátu v zdravotníckom zariadení v Slovenskej republike na základe medzinárodnej zmluvy o sociálnom zabezpečení, v ktorej sa zmluvné štáty vzdali vzájomného uhrádzania týchto nákladov, súčasne opomenul určiť povinnosť jednotlivých zdravotných poisťovní podieľať sa rovnakým spôsobom alebo určeným mechanizmom na úhrade nákladov súvisiacich s poskytnutím neodkladnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte. Týmto opomenutím Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky ako predkladateľ tohto zákona vystavilo Všeobecnú zdravotnú poisťovňu riziku zvyšovania jej zadlženosti z dôvodov úhrady nákladov za poistencov iných zdravotných poisťovní, čo bolo v rozpore so zákonom Národnej rady č. 273/1994 Z. z., a ochudobnilo jej poistencov o sumy vynaložené na refundácie nákladov neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, ktoré museli byť uhradené za poistencov iných zdravotných poisťovní.

Táto čiastková novela vyriešila len problém súvisiaci s vykonávaním medzinárodnej zmluvy uzavretej medzi Slovenskou republikou a Luxemburským veľkovojvodstvom o sociálnom zabezpečení , v ktorej sa zmluvné strany vzdali vzájomného uhrádzania nákladov na vecné dávky. Právo vzdať sa vzájomného uhrádzania nákladov v bilaterálnych vzťahoch členských štátov umožňuje nariadenie Rady (EHS) č. 1408/71. Táto medzinárodná zmluva nadobudla platnosť dňa 1. februára 2004. Jej platnosť však po vstupe Slovenskej republiky do Európskej únie skončila, pretože sa  zmluvné strany nedohodli, že sa táto dohoda stane súčasťou prílohy k nariadeniu Rady EHS) č. 1408/71 ako dokument, ktorý by mal prednosť pred týmto nariadením.

Z rovnakého dôvodu sa od 1. mája 2004 skončila aj platnosť medzinárodnej zmluvy uzavretej medzi Slovenskou republikou a Rakúskou republikou o sociálnom zabezpečení (uverejnená v Zbierke zákonov pod č. 154/2003 Z. z.).

Vstup do Európskej únie znamenal aj skončenie platnosti všetkých medzinárodných zmlúv, ktoré Slovenská republika už ako samostatný štát alebo ako súčasť bývalej Českej a Slovenskej Federatívnej republiky a jej predchodkýň uzavrela v oblasti zdravotnej starostlivosti s členskými štátmi. Platnosť skončili zmluvy uzavreté s Českou republikou, Maďarskou ľudovou republikou a vládou Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska.

 

1.       Neodkladná zdravotná starostlivosť poskytnutá osobe zúčastnenej na povinnom zdravotnom poistení v  Slovenskej republike v zdravotníckom zariadení v inom členskom štáte

 

Obdobie po vstupe Slovenskej republiky do Európskej únie je determinované nevyhnutnosťou zvykať si na novú terminológiu v oblasti zdravotného poistenia a jej obsah. Pojmami veľmi často používanými v tejto oblasti sú pojmy občan členského štátu, osoba zúčastnená na verejnom zdravotnom poistení,  zdravotná starostlivosť a  neodkladná zdravotná starostlivosť.

Občan členského štátu je osoba, ktorá má štátne občianstvo niektorého z členských štátov.

Osoba zúčastnená na verejnom zdravotnom poistení je osoba zúčastnená na povinnom zdravotnom poistení v  Slovenskej republike; je ňou nielen osoba, ktorá má štátne občianstvo Slovenskej republiky, ale aj osoba, ktorá je z dôvodu výkonu zárobkovej činnosti v Slovenskej republike zúčastnená na jej povinnom zdravotnom poistení a má bydlisko v inom členskom štáte alebo v nečlenskom štáte.

Zdravotná starostlivosť a jej rozsah je v každom členskom štáte vymedzený inak.

Neodkladná zdravotná starostlivosť bola Rozhodnutím Európskej komisie č. 194, ktoré nadobudlo účinnosť 17. decembra 2003, rámcovo vymedzená „ako komplexná starostlivosť, ktorá musí byť poskytnutá osobe zúčastnenej na zdravotnom poistení, aby nemusela skrátiť predpokladaný čas pobytu v inom členskom štáte z dôvodov potreby lekárskeho ošetrenia a na ktorú majú nárok všetky skupiny osôb, ktoré sa zdržiavajú na území iného členského štátu prechodne ako turisti, študenti, vyslaní zamestnanci, osoby v medzinárodnej doprave alebo uchádzači o zamestnanie.“

V nariadení Rady (EHS) č. 1408/71 zodpovedá slovenskému pojmu

a)       „zdravotná starostlivosť“ anglický pojem „benefit in kind“ do slovenského jazyka prekladaný ako „vecné dávky“ a 

b)       „neodkladná zdravotná starostlivosť“ zodpovedá anglický pojem

1.        „immediate benefits“ do slovenského jazyka prekladaný ako „okamžité vecné dávky“, ktoré je nevyhnutné poskytnúť, aby nebol ohrozený život alebo zdravie osoby, teda poskytnutie ktorej nie je možné odložiť po návrate do štátu poistenia platný do 31. mája 2004,

2.        „vecné dávky, ktoré sa stanú nevyhnutnými zo zdravotných dôvodov v priebehu pobytu osoby na území iného členského štátu s ohľadom na povahu dávok a predpokladanú dĺžku pobytu“ ustanovený nariadením Rady (ES) č. 631/2004 od 1. júna 2004.

Oba tieto pojmy sú v národných legislatívach zdravotného poistenia členských štátov veľmi dôležité; bez pochopenia rozdielu medzi nimi nebolo a ani nie je možné vzhľadom na uvedené terminologické rozdiely rozumieť ich správnemu významu. Oba tieto pojmy môžu mať v každom členskom štáte iný význam najmä pokiaľ ide o rozsah poskytnutej neodkladnej zdravotnej starostlivosti alebo rozsah úhrady za ňu. Preto sa občan jedného členského štátu pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti na území iného členského štátu nemôže dovolávať poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti v rozsahu platnom pre členský štát, ktorého národná legislatíva verejného zdravotného poistenia sa uplatňuje, najmä ak je výhodnejšia.

Rozdiely v národných legislatívach môžu spôsobiť, že kým v jednom členskom štáte sú súčasťou poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti aj lieky, v inom členskom štáte sa náklady na poskytnuté lieky musia uhradiť sčasti alebo celkom. Aj pre tento prípad koordinačné pravidlá jasne určujú, legislatíva ktorého členského štátu sa v konkrétnom prípade uplatňuje, aby sa zamedzilo prekrývaniu dvoch alebo viacerých národných legislatív najmä v prípadoch, ak občan Európskej únie má bydlisko na území jedného členského štátu, zamestnaný je na území druhého členského štátu a podniká na území tretieho členského štátu.

 

1.1              Preukazovanie nároku na neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte osobe zúčastnenej na povinnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike

 

Občan Slovenskej republiky, ak je osoba zúčastnená na povinnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike, si začal zvykať na používanie tzv. euro formulárov, ktorými sa pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte osvedčuje nárok na vecné dávky a preukazuje zodpovednosť za krytie nákladov na neodkladnú zdravotnú starostlivosť členským štátom, ktorý príslušný formulár vystavil.

Najčastejšie používaným formulárom je E 111 (Príloha č. 1). Tento formulár potvrdzuje príslušná zdravotná poisťovňa. Poistenec ho však mohol získať aj na ktorejkoľvek z 35 pobočiek Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Po predložení E 111 má občan Slovenskej republiky, ktorý je poistencom povinného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, počas prechodného pobytu v inom členskom štáte nárok na ošetrenie (neodkladnú zdravotnú starostlivosť) za rovnakých podmienok ako poistenec tohto iného členského štátu. Ak sa teda poistenec tohto iného členského štátu zúčastňuje na úhrade za poskytovanie neodkladnej zdravotnej starostlivosti, rovnako sa musí podieľať na úhrade aj občan Slovenskej republiky. Ak mu neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytne poskytovateľ napojený na systém verejného zdravotného poistenia, okrem uvedenej spoluúčasti by od neho spravidla nemala byť požadovaná žiadna iná platba. Výška spoluúčasti v každom členskom štáte je iná, a prakticky niet členského štátu, v ktorom by nejaká spoluúčasť, najmä za lieky, nebola. To je aj dôvod, prečo sa odporúča občanovi Slovenskej republiky pripoistiť si liečebné náklady v komerčnej poisťovni.

V niektorých členských štátoch sa však môže stať, že bude od občana iného členského štátu, teda aj od občana Slovenskej republiky, požadovaná platba v hotovosti. Vo Francúzsku, Luxembursku a v Belgicku je potrebné za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť v ambulancii najskôr zaplatiť v hotovosti a následne požiadať o refundáciu nákladov miestnu zdravotnú poisťovňu alebo o refundáciu požiadať po návrate do Slovenskej republiky príslušnú zdravotnú poisťovňu. Refundované náklady budú zodpovedať nákladom, ktoré by za poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť uhradila zdravotná poisťovňa v danom členskom štáte; suma spoluúčasti však refundovaná nie je.

Formulár E 111 sa predkladá lekárovi, ak ide o ambulantné ošetrenie, alebo priamo v nemocnici, ak ide o ústavnú starostlivosť. V niektorých členských štátoch napr. v Česku, Grécku, Nemecku a v Rakúsku sa vyžadovalo, aby bol v prípade ošetrenia formulár najskôr predložený miestnemu nositeľovi zdravotného poistenia (miestnej zdravotnej poisťovni). Od 1. júla 2004, kedy nadobudlo účinnosť  Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 631/2004 z 31. marca 2004, ktorým sa mení nariadenie Rady (EHS) 1408/71 a nariadenie Rady (EHS) 574/72, pokiaľ ide o vyrovnanie nárokov a zjednodušenie postupov (ďalej len „nariadenie Rady ES č. 631/2004“), sa zjednodušil prístup k vecným dávkam počas prechodného pobytu v inom členskom štáte bez potreby predchádzajúcej registrácie u miestneho nositeľa zdravotného poistenia. Aj členské štáty, hoci len formálne požadovali predloženie príslušného formulára miestnemu nositeľovi zdravotného poistenia, boli povinné od tejto praxe ustúpiť, pretože táto povinnosť sa označila ako zbytočne obmedzujúca a brániaca svojou podstatou voľnému pohybu osôb.

 

1.2              Náklady na neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytovanú na základe verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte osobe zúčastnenej na povinnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike

 

Občan Slovenskej republiky, ak je osoba zúčastnená na povinnom zdravotnom poistení v  Slovenskej republike, by pred odchodom do iného členského štátu mal vedieť, že náklady spojené s poskytnutím neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas prechodného pobytu sú v každom členskom štáte iné a riadia sa právnymi predpismi platnými v tomto členskom štáte. Preto musí byť pripravený aj na to, že náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti napr. v Belgicku musí uhradiť najskôr sám, a následne predložiť najbližšej pobočke miestneho nositeľa zdravotného poistenia, alebo po návrate do Slovenskej republiky príslušnej zdravotnej poisťovni. Vo väčšine členských štátov tieto náklady uhrádza len vo výške spoluúčasti určenej aj pre občanov tohto členského štátu.

Obdobne ako slúži formulár E 111 pre turistov, slúžil do 31. mája 2004 na poskytnutie a krytie nákladov neodkladnej zdravotnej starostlivosti formulár

a)       E 110 pre osoby v medzinárodnej doprave,

b)       E 119 pre uchádzačov o zamestnanie,

c)       E 128 pre študentov a vyslaných pracovníkov.

Vydávanie formulárov E 110, E 119 a E 128 sa od 1. júna 2004 skončilo na základe Rozhodnutia Európskej komisie č. 198 z 29. marca 2004, ktoré sa týka nahradenia a ukončenia používania vzorov formulárov potrebných na uplatňovanie nariadení Rady (EHS) č. 1408/71 a (EHS) č. 574/72.

 

1.3              Preukazovanie nároku na neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte osobe zúčastnenej na povinnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike pri chronickom ochorení

 

Ak občan Slovenskej republiky, ak je osoba zúčastnená na povinnom zdravotnom poistení v  Slovenskej republike, trpí na chronické ochorenie a musí pravidelne navštevovať zdravotnícke zariadenie, formulár E 111 v priebehu prechodného pobytu v inom členskom štáte slúži aj na poskytnutie a krytie nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti súvisiacej s týmto ochorením (napr. dialýza), ak toto ochorenie nevyžaduje špeciálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia alebo špeciálne vyškolený zdravotnícky personál. Pred vycestovaním je potrebné vyžiadať si od ošetrujúceho lekára lekársku dokumentáciu, prípadne ďalšie informácie pre zdravotnícke zariadenie. Poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti je potrebné vopred prerokovať a dohodnúť. Ak by však chronické ochorenie vyžadovalo špeciálne vybavenie zdravotníckeho zariadenia alebo špeciálne vyškolený zdravotnícky personál, formulár E 111 nekryje poskytnutie a krytie nákladov potrebnej zdravotnej starostlivosti. V súlade s nariadením Rady ES č. 631/2004 Správna komisia vypracovala zoznam vecných dávok, ktoré pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti počas pobytu v inom členskom štáte vyžadujú z praktických dôvodov dohodu medzi dotyčnou osobou a zdravotníckym zariadením.

 Ak tento občan Slovenskej republiky z akéhokoľvek dôvodu nevie preukázať poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti formulárom E 111, môže kontaktovať príslušnú zdravotnú poisťovňu v Slovenskej republike a požiadať ju o dodatočné zaslanie formulára na miesto prechodného pobytu alebo môže o jeho dodatočné vystavenie požiadať sám alebo prostredníctvom miestneho nositeľa zdravotného poistenia a v prípade hospitalizácie aj nemocnicu.                                                                      

Ak tento občan Slovenskej republiky z akéhokoľvek dôvodu musel nad rámec spoluúčasti uhradiť náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti v hotovosti, mal by sa predovšetkým obrátiť na nositeľa zdravotného poistenia v príslušnom členskom štáte. Náhradným riešením, ak nevyužije túto možnosť, je po návrate do Slovenskej republiky požiadať príslušnú zdravotnú poisťovňu, ktorá refunduje len náklady bežné v systéme zdravotného poistenia príslušného členského štátu, v ktorom sa poskytla neodkladná zdravotná starostlivosť. Na úhradu nákladov sa spravidla čaká, najmä ak ide o úhradu vo vyššej sume, až pokiaľ ich nositeľ príslušného členského štátu nezašle prostredníctvom styčného orgánu zdravotnej poisťovni v Slovenskej republike.

Platnosť formulára E 111 na účely poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti končí 31. decembra 2005. Slovenská republika sa zaradila k 12 členským štátom (Cyprus, Holandsko, Lichtenštajnsko, Litva, Lotyšsko, Maďarsko, Malta, Poľsko, Portugalsko, Rakúsko, Taliansko a Veľká Británia)a Islandu ako štátu Európskeho hospodárskeho priestoru a Švajčiarsku, ktoré využili prechodné obdobie trvajúce najdlhšie do 31. decembra 2005. V priebehu tohto prechodného obdobia môžu uvedené členské štáty pokračovať vo vydávaní formulára E 111, ktoré sú už od 1. júna 2004 graficky podobné Náhradnému certifikátu k Európskej karte zdravotného poistenia (ďalej len „náhradný certifikát“)ako náhradného formulára za Európsku kartu zdravotného poistenia (ďalej len „zdravotná karta“).

 

2.       Neodkladná zdravotná starostlivosť poskytnutá osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte v zdravotníckom zariadení v Slovenskej republike

 

2.1              Neodkladná zdravotná starostlivosť

 

Zdravotnícke zariadenia v Slovenskej republike ako poskytovatelia (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti (ďalej len „poskytovateľ“) prevzali po vstupe do Európskej únie záväzky, ktoré sa Slovenská republika zaviazala plniť v prístupovej zmluve a museli si zvyknúť aj na priame vykonávanie nariadenia Rady(EHS) č. 1408/71 a nariadenia Rady(EHS) č. 574/72. Záväzok zabezpečiť prístup migrujúcej osoby, ktorá je občanom iného členského štátu, a člena jej rodiny, počas ich prechodného pobytu v Slovenskej republike, k neodkladnej zdravotnej starostlivosti, plnili od prvého dňa po vstupe Slovenskej republiky do Európskej únie. Túto povinnosť poskytovateľovi ukladá  Čl. 22 ods. 1 písm. a) (i) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého je povinný poskytnúť osobe poistenej v systéme verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte a členovi jej rodiny počas ich prechodného pobytu v Slovenskej republike (turista)

a)       do 31. mája 2004 okamžité dávky, ktorými sa rozumie taká zdravotná starostlivosť, ktorú je nevyhnutné poskytnúť, aby nebol ohrozený život alebo zdravie osoby, a jej poskytnutie nie je možné odložiť po návrate do štátu poistenia, ak si to stav osoby vyžaduje,

b)       od 1. júna 2004 vecné dávky s prihliadnutím na povahu vecných dávok a očakávanú dĺžku pobytu v Slovenskej republike, ktorou sa rozumie zdravotná starostlivosť poskytovaná podľa právnych predpisov platných v Slovenskej republike, ak je lekársky nevyhnutná vzhľadom na predpokladanú dĺžku pobytu osoby zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte na území Slovenskej republiky; to znamená, že potrebná neodkladná zdravotná starostlivosť sa poskytne v takom rozsahu, aby sa osoba nemusela vracať na územie štátu poistenia skôr ako pôvodne zamýšľala.

Pojem „vecné dávky, ktoré sú nevyhnutné s prihliadnutím na povahu vecných dávok a očakávanú dĺžku pobytu v Slovenskej republike“, ktoré je poskytovateľ povinný poskytovať od 1. júna 2004, možno priradiť k pojmu nevyhnutná a neodkladná zdravotná starostlivosť vymedzenom v § 10 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov účinnom do 31. decembra 2004 ako povinnosť každého zdravotníckeho zariadenia bez meškania poskytnúť zdravotnú starostlivosť každému, kto sa nachádza v stave vážneho  ohrozenia  života,  v  stave  s  príznakmi vážnej poruchy zdravia,  v  šoku  alebo  v  bezvedomí  alebo  v  zdravotnom stave vylučujúcom možnosť vyžiadať si súhlas osoby s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zabezpečiť podľa potreby ďalšiu zdravotnú starostlivosť.

Od 1. januára 2005 poskytovateľ má však v § 2 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o  zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov novým spôsobom definovaný pojem neodkladnej zdravotnej starostlivosti ako zdravotnej starostlivosti poskytovanej osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá  bezprostredne ohrozuje jej život, bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže vážne ohroziť jej zdravie, spôsobuje jej náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo spôsobuje náhle zmeny jej správania a konania, pod ktorých vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Súčasťou neodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osoby do zdravotníckeho zariadenia, neodkladná preprava medzi zdravotníckymi zariadeniami a neodkladná preprava darcov orgánov, tkanív a buniek určených na transplantáciu, ktorú vykonávajú poskytovatelia záchrannej zdravotnej služby.

Poskytovateľ pred poskytnutím neodkladnej zdravotnej starostlivosti, aj napriek tomu, že spravidla dostáva do rúk príslušný doklad identifikujúci osobu a osvedčujúci jej nárok na neodkladnú zdravotnú starostlivosť a krytie nákladov na ňu, musí skúmať, či osoba je občanom iného členského štátu a súčasne aj osobou zúčastnenou na verejnom zdravotnom poistení tohto členského štátu, alebo ide o osobu, ktorá má bydlisko v inom členskom štáte ako je štát jej účasti na verejnom zdravotnom poistení. Od správneho posúdenia týchto skutočností následne závisí rozsah poskytnutia zdravotnej starostlivosti, t. j. či sa poskytne neodkladná zdravotná starostlivosť alebo zdravotná starostlivosť v celom rozsahu, a správna fakturácia nákladov príslušnému nositeľovi zdravotného poistenia v inom členskom štáte.

Osoba zúčastnená na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte je nielen osoba, ktorá má štátne občianstvo tohto iného členského štátu, ale aj osoba, ktorá má bydlisko v inom členskom štáte ako je štát poistenia alebo v nečlenskom štáte a je z dôvodu výkonu zárobkovej činnosti v inom členskom štáte zúčastnená na jeho verejnom zdravotnom poistení.

Občan iného členského štátu je osoba, ktorá má štátne občianstvo niektorého z členských štátov okrem Slovenskej republiky.

 

2.2              Preukazovanie nároku na neodkladnú zdravotnú starostlivosť osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte formulárom E 111

 

Poskytovateľ poskytuje od 1. júna 2004 neodkladnú zdravotnú starostlivosť v takom rozsahu, aby sa osoba zúčastnená na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte vzhľadom na predpokladanú dĺžku jej pobytu v Slovenskej republike nemusela vracať na územie štátu poistenia skôr ako pôvodne zamýšľala. Tento rozsah neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytuje aj osobám zúčastneným v systéme verejného zdravotného poistenia iného členského štátu zdržiavajúcim sa prechodne na území Slovenskej republiky ako turisti, vyslaní pracovníci, uchádzači o zamestnanie alebo študenti a členovia ich rodiny po predložení

a)       formulára E 111 vystaveného nositeľom zdravotného poistenia toho členského štátu, ktorý využil prechodné obdobie až do 31. decembra 2005 na používanie týchto formulárov v papierovej forme,

b)       európskej karty, náhradného certifikátu alebo formulára mobility pass (Príloha č. 2) vystavených nositeľmi zdravotného poistenia tých členských štátov, ktoré od 1. júna 2004 využili možnosť flexibilného spôsobu zavedenia európskej karty a využívania jeho výhod pre vlastných poistencov, poskytovateľov a inštitúcie zdravotného poistenia v iných členských štátoch.

Poskytovateľ nesmie na základe E 111, európskej karty, náhradného certifikátu alebo formulára mobility pass poskytnúť takú neodkladnú zdravotnú starostlivosť, kvôli ktorej cudzí poistenec zámerne vycestoval do Slovenskej republiky.

 

2.3              Preukazovanie nároku na neodkladnú zdravotnú starostlivosť osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte európskou kartou

 

Aby sa európska karta stala užitočným nástrojom pre občanov Európskej únie, Európsky parlament prijal niektoré zmeny v komunitárnom práce sociálneho zabezpečenia. Tieto zmeny boli vykonané nariadením Rady (EC) č. 631/2004, ktoré novelizuje nariadenie Rady (EHS) č. 1408/71 a nariadenie Rady (EHS) č. 574/72 v týchto dvoch aspektoch:

a)       zjednocuje práva všetkých kategórií osôb poistených v národných systémoch zdravotného poistenia, čo umožňuje európskou kartou nahradiť aj iné formuláre ako E 111 a

b)       zjednodušuje priamy prístup k poskytovateľovi bez potreby predchádzajúcej registrácie u miestneho nositeľa zdravotného poistenia.

Princíp zjednodušenia prístupu k neodkladnej zdravotnej starostlivosti bez predchádzajúcej registrácie vo vybranej zdravotnej poisťovni sa vzťahuje aj na Slovenskú republiku. Poskytovateľ by preto po 31. máji 2004 nemal požadovať výber zdravotnej poisťovne v Slovenskej republike a prostredníctvom nej fakturovať náklady na poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť tak ako mu to ukladá Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 10582/2004-OAP pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v oblasti poskytovania a úhrady vecných dávok podľa nariadení rady (ES) č. 1408/71 a č. 574/72, ale tento kontakt by mal realizovať cez styčný orgán, ktorým je do 31. decembra 2004 Všeobecná zdravotná poisťovňa a od 1. januára 2005 Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad pre dohľad“).

Európska karta nahradila formuláre E 110, E 111,E 119 a E 128. Každý členský štát je zodpovedný za vydávanie európskej karty svojim občanom, avšak vo všetkých štátoch musí mať rovnaké technické parametre a vzhľad, čo zaručuje jeho jednoznačnú rozoznateľnosť poskytovateľom. Európska karta je však vydávaná v štátnom jazyku vydávajúceho členského štátu. Rovnaký vzhľad má však len jedna strana; obsah druhej strany je v kompetencii vydávajúceho nositeľa zdravotného poistenia, t. j. príslušnej zdravotnej poisťovne. V kompetencii členského štátu je tiež rozhodnutie, či bude európsku kartu vydávať ako samostatnú kartu alebo ju bude integrovať do už existujúceho národného preukazu. Niektoré európske karty obsahujú magnetický pruh alebo čip.

Európsku kartu nie je možné použiť na čerpanie zdravotnej starostlivosti, za ktorou poistenec vycestuje do iného členského štátu. V takom prípade je potrebné najskôr požiadať príslušného nositeľa zdravotného poistenia o udelenie súhlasu na formulári E 112.

Od 1. júna 2004 vydáva európsku kartu týchto 14 členských štátov: Belgicko, Česko, Dánsko, Estónsko, Fínsko, Francúzsko, Grécko, Írsko, Luxembursko, Nemecko, Nórsko, Slovinsko, Španielsko a Švédsko.

Členské štáty, ktoré pristúpili k vydávaniu európskej karty,  už od 1. júna 2004 nevydávajú formulár E 111. V prípade nevyhnutnosti (napr. náhly odchod, strata európskej karty) alebo z dôvodu, že nositeľ zdravotného poistenia príslušného členského štátu nie je technicky pripravený vydávať európsku kartu, môžu vydať náhradný certifikát.

Slovenská republika je povinná pristúpiť k vydávaniu európskej karty pre osoby zúčastnené na verejnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike najneskoršie od 1. januára 2006.

Plastová verzia európskej karty by mala byť od roku 2008 nahradená jej elektronickou verziou, na ktorej sa v súčasnosti pracuje.

 

2.4              Preukazovanie nároku na neodkladnú zdravotnú starostlivosť osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte náhradným certifikátom

 

Náhradný certifikát je papierový formulár, ktorý je ekvivalentom európskej karty. Slúži ako náhrada v prípade, že poistenec stratil svoju európsku kartu alebo príslušný nositeľ zdravotného poistenia (zdravotná poisťovňa)nie je ešte technicky pripravená vydávať plastovú európsku kartu.

 

2.5              Poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte bez preukázania sa dokladom

 

Poskytovateľ, ktorému sa osoba nepreukáže žiadnym dokladom preukazujúcim nárok na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti (formulár E 111, európska karta, náhradný certifikát, formulár mobility pass), rozlišuje, či osoba vyžaduje poskytnutie neodkladnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti alebo neodkladnej ústavnej zdravotnej starostlivosti.

V prípade poskytnutia neodkladnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti poskytovateľ

a)       požaduje úhradu v hotovosti,

b)       získa informáciu, v ktorom členskom štáte a u akého nositeľa zdravotného poistenia je osoba poistená, ak táto osoba nebude chcieť zaplatiť alebo nebude môcť zaplatiť,

c)       sám požiada o dodatočné vystavenie formulára E 111, európskej karty, náhradného certifikátu alebo formulára mobility pass príslušného nositeľa zdravotného poistenia alebo

d)       obráti sa na styčný orgán so žiadosťou o sprostredkovanie a zaslanie príslušného dokladu z príslušného členského štátu.

V prípade poskytnutia neodkladnej ústavnej zdravotnej poskytovateľ postupuje obdobne; na urýchlenie postupu si nemocnica môže príslušný doklad od nositeľa zdravotného poistenia v inom členskom štáte obstarať sama, a to buď priamo, alebo prostredníctvom rodiny, či priateľov, alebo osôb sprevádzajúcich osobu

Poskytovateľ nemôže očakávať refundáciu poskytnutej neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ak poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti nevyznačí na príslušnom formulári.

Náklady na neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa uhrádzajú podľa zmluvne dohodnutých cenových podmienok, ak ju poskytol zmluvný poskytovateľ na základe zmluvy so zdravotnými poisťovňami v Slovenskej republike.

Náklady na neodkladnú zdravotnú starostlivosť sa uhrádzajú len v tom rozsahu, v akom sú pre poskytovateľa záväzné slovenské predpisy o povinnom zdravotnom poistení, ak ide o poskytovateľa, ktorý nemá uzavretú  zmluvu ani s jednou zdravotnou poisťovňou neodkladnú zdravotnú starostlivosť.

 

3.       Vyžiadaná zdravotná starostlivosť poskytnutá osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte v zdravotníckom zariadení v Slovenskej republike

 

Na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, za poskytnutím ktorej osoba vycestuje do iného členského štátu než v ktorom je zúčastnená na verejnom zdravotnom poistení, sa vzťahuje Čl. 22 písm. (b) (i) a (c) (i), Čl. 22 ods. 1 a 3 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 a Čl. 31 nariadenia Rady (EHS) č. 574/72. Poskytovateľ poskytuje zamestnanej osobe, samostatne zárobkovo činnej osobe, poberateľovi dôchodku a členom ich rodiny, ktoré sa preukážu formulárom E 112, zdravotnú starostlivosť vo vyžiadanom alebo dohodnutom rozsahu

a)       osobe, ktorá chce získať bydlisko v Slovenskej republike, na základe povolenia príslušného nositeľa zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je zdravotne poistená,  alebo

b)       osobe s bydliskom v inom členskom štáte, ktorá je zdravotne poistená v tomto členskom štáte alebo v inom členskom štáte ako Slovenská republika, za účelom poskytnutia ošetrenia primeraného jej zdravotnému stavu, na základe povolenia príslušného nositeľa zdravotného poistenia v členskom štáte, v ktorom je zdravotne poistená [Čl. 22 písm. (c) (i)].

 

4.       Zdravotná starostlivosť poskytnutá občanovi Slovenskej republiky zúčastnenému na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte v zdravotníckom zariadení v Slovenskej republike

 

Zdravotná starostlivosť v rozsahu právnych predpisov platných v Slovenskej republike sa poskytuje osobe s bydliskom na území Slovenskej republiky, ktorá je zúčastnená na zdravotnom poistení v inom členskom štáte z dôvodu výkonu zárobkovej činnosti v tomto členskom štáte, z dôvodu poberania dôchodku z tohto členského štátu a z dôvodu rodinnej príslušnosti k niektorému z uvedených poistencov. Zdravotná starostlivosť zahŕňa celý rozsah, na  ktorý má nárok osoba zúčastnená len na zdravotnom poistení v Slovenskej republike.

Nárok na poskytnutie zdravotnej starostlivosti sa preukazuje príslušným dokladom (E 111, európska karta, náhradný certifikát alebo formulár mobility pass vydaný príslušným nositeľom zdravotného poistenia); na preukázanie nároku však môže slúžiť aj slovenský preukaz poistenca alebo potvrdenie o registrácii označené skratkou EU.

 

II.      Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia po 1. januári 2005

 

Národnú legislatívu verejného zdravotného poistenia reprezentuje v jej druhej etape od 1. januára 2005 reformná legislatíva.

Reforma zdravotníctva, ktorej súčasťou bolo aj dokončenie prípravy systému povinného zdravotného poistenia na uplatňovanie koordinačných pravidiel, bola zavŕšená prijatím šiestich zdravotníckych zákonov, ktoré Národná rada Slovenskej republiky opakovane schválila 21. októbra 2004 po tom, ako prezident Slovenskej republiky vrátil všetkých šesť zákonov pre ich závažné nedostatky s odporúčaním opakovane schváliť alebo neschváliť všetkých šesť zákonov z dôvodu ich hlbokej vzájomnej vnútornej previazanosti.

Jeden z prezentovaných cieľov reformy zdravotníctva zaviesť taký systém verejného zdravotného poistenia, ktorý zabezpečí dostatok finančných zdrojov na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nielen v zdravotníckych zariadeniach v Slovenskej republike, ale aj v členských štátoch, a stabilný systém vyrovnaného hospodárenia, nahrádzajúci doterajší systém povinného zdravotného poistenia, bol úspešne zavŕšený; rovnako aj zámer transformovať existujúce zdravotné poisťovne na súkromné akciové spoločnosti vykonávajúce verejné zdravotné poistenie, umožniť vznik nových zdravotných poisťovní bez povinnosti disponovať minimálnym poistným kmeňom a zriadiť nový subjekt s veľmi silnou pôsobnosťou plniacou nielen funkciu styčného orgánu v rámci voľného pohybu osôb, ale aj úlohy štátnej správy - úrad pre dohľad.

Až praktické vykonávanie týchto zákonov po 1. januári 2005, kedy nadobudli účinnosť, však ukáže, či úmysel zákonodarcu prezentovaný schváleným znením nájde bezproblémovú odozvu a bude schopný dodržiavať všetky koordinačné pravidlá a prevziať všetky záväzky a plniť všetky povinnosti ustanovené komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia.

Ako však možno vnímať schválené zdravotnícke zákony, keď ešte pred posledným rozhodujúcim hlasovaním v Národnej rade Slovenskej republiky minister zdravotníctva avizoval potrebu ich novelizácie najmä potom, čo niekoľko stoviek schválených pozmeňujúcich návrhov spôsobilo zmätok a nevykonateľnosť niektorých ustanovení zákonov. Toto avízo skutočne vyústilo do veľmi rýchleho predloženia prvých noviel štyroch schválených zákonov do legislatívneho procesu, a to ešte pred uverejnením schválenej reformnej legislatívy v Zbierke zákonov v októbri 2004. Tieto novely boli schválené v Národnej rade Slovenskej republiky dňa 2. decembra 2004; boli teda novelizované skôr ako ich prvé schválené znenia nadobudli účinnosť.

Potreba odstrániť najviditeľnejšie nedostatky zdravotníckych zákonov oprávnene viedla k potvrdeniu opodstatnenosti kritiky odbornej verejnosti poukazujúcej na snahu predkladateľa zabezpečiť schválenie akejkoľvek podoby reformnej legislatívy bez ohľadu na to, čo sa vlastne schválilo a bez ohľadu na očakávané následné aplikačné problémy. Potvrdila sa aj pravdivosť slov bývalého prezidenta Slovenskej republiky Rudolfa Schustera, ktorý v jednom zo svojich vystúpení v Národnej rade Slovenskej republiky 5. decembra 2003 poukázal na to, že „mnohé zákony sa pripravujú bez analýz, koordinácie a odborných stanovísk, čo vedie k ich horšej kvalite, k skorým zmenám a doplňujúcim úpravám. Pred rýchlosťou má mať vždy prednosť kvalita a stabilita právneho poriadku, jeho prehľadnosť a zrozumiteľnosť.“

Napokon aj kritika smerujúca k nezvládnutiu problematiky voľného pohybu osôb v systéme verejného zdravotného poistenia v časti súvisiacej s úhradou (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti poskytnutej/poskytovanej v inom členskom štáte sa ukázala ako opodstatnená. O tom svedčí aj zákon č. 718/2004 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktorý nadobudol účinnosť súčasne so základným znením zákona č. 580/2004 Z. z. 1. januára 2005.

Očakávania odbornej verejnosti smerovali predovšetkým k tomu, či najmä zákon č. 580/2004 Z. z. a zákon č. 581/2004 Z. z. vytvoril pre pluralitný systém verejného zdravotného poistenia reprezentovaný piatimi existujúcimi zdravotnými poisťovňami univerzálny právny rámec rešpektujúci koordinačné pravidlá, alebo či bude naďalej odkázaný na priame vykonávanie nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 a nariadenia Rady (EHS) č. 574/72, pretože právny rámec neupravil vôbec alebo ho upravil dokonca v rozpore s koordinačnými pravidlami, ako tomu bolo v období pred 1. januárom 2005 v netransformovanom systéme povinného zdravotného poistenia.

Napriek tomu, že nový systém verejného zdravotného poistenia nadviazal od 1. januára 2005 na svojho predchodcu - systém povinného zdravotného poistenia, dovolím si konštatovať, že vo vzťahu k voľnému pohybu osôb ho nemožno označiť za transparentne a univerzálne transformovaný. Vzhľadom na zložitosť koordinačných pravidiel by nebolo dobré ani vhodné očakávať od bežného občana nového členského štátu, že od okamihu vstupu do Európskej únie bude dokonale poznať komunitárne právo sociálneho zabezpečenia a národnú legislatívu verejného zdravotného poistenia, osobitne v situácii, ak národná legislatíva bola schválená neskoro alebo môže zaviesť dokonca nesprávnym smerom. Aj osoba s právnym vzdelaním má problém orientovať sa v tak náročnej problematike ako sú práva a povinnosti migrujúcich osôb v komunitárnom práve sociálneho zabezpečenia a v národnej legislatíve verejného zdravotného poistenia. Preto sa javí ako opodstatnená požiadavka na jasnú a zrozumiteľnú národnú legislatívu verejného zdravotného poistenia a dostatok materiálov a informácií vo tlačových médiách a elektronických médiách. Napriek tomu, že aj zdravotné poisťovne v tejto problematike zohrávajú významnú úlohu, dokonca väčšiu, ako im to komunitárne právo sociálneho zabezpečenia od 1. júna 2004 nadväzne na nariadenie Rady ES č. 631/2004 umožňuje, v ich informačnej kampani absentuje snaha dostatočne informovať svojho poistenca. Nemožno im však uprieť to, že napr. formulár E 111 začali vydávať bez väčších problémov každému, kto oň požiadal, avšak tým sa ich aktivity javili ako skončené. Nehovoriac o tom, že úrad pre dohľad od svojho vzniku nevnímal svoju pozíciu styčného orgánu ako dôležitú, o čom svedčí aj skutočnosť, že o problematike voľného pohybu osôb s dosahom na systém verejného zdravotného poistenia nebolo možné získať žiadne informácie. 

Príčinnú súvislosť medzi verejným zdravotným poistením a poskytovaním zdravotníckych služieb a zdravotnej starostlivosti nadväzne na Článok 152 ods. 5 Zmluvy o založení Európskeho společenstva vytvára ustanovenie § 2 písm. a) zákona č. 580/2004 Z. z., podľa ktorého sa na základe verejného zdravotného poistenia poskytuje poistencom verejného zdravotného poistenia za podmienok ustanovených týmto zákonom, t. j. zákonom č. 580/2004 Z. z., zdravotná starostlivosť a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v rozsahu ustanovenom osobitným zákonom. Na tomto mieste nemožno opomenúť ani väzbu na Čl. 40 Ústavy Slovenskej republiky, ktorý garantuje občanovi Slovenskej republiky právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia v rozsahu, ktorý ustanovuje osobitný zákon.

Právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť vzniká na základe princípu rovnakého zaobchádzania aj občanovi iného členského štátu sprostredkovane buď cez systém verejného zdravotného poistenia Slovenskej republiky, ak je jeho účastníkom z titulu výkonu zárobkovej činnosti v Slovenskej republike, alebo systém verejného zdravotného poistenia iného členského štátu, na ktorom je zúčastnený.

Nový systém verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k aplikácii koordinačných pravidiel nepriniesol žiadne prevratné zmeny, hoci osem mesiacov fungovania jeho predchodcu - systému povinného zdravotného poistenia v podmienkach uplatňovania komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia si to podľa môjho názoru priamo vyžiadalo. Nereagoval ani nevyriešil niektoré problémy, ktoré môžu spôsobiť chaos v aplikačnej praxi.

Pre aplikačnú prax národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia považujem za dôležité, aby dokázala vyriešiť dilemu a dala jednoznačnú a zrozumiteľnú odpoveď na otázku, či národná legislatíva verejného zdravotného poistenia sa uplatňuje pri riešení konkrétneho problému prednostne v plnom rozsahu alebo čiastočne pred komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia alebo či je potrebné priamo uplatňovať komunitárne právo sociálneho zabezpečenia.

Za rovnako dôležité považujem odstránenie existujúcich kolízií prevzatých z bývalého systému povinného zdravotného poistenia zvádzajúcich k uplatniteľnosti nesprávnej legislatívy v prípade

a)       vzniku, vykonávania a zániku verejného zdravotného poistenia člena rodiny,

b)       vzniku a zániku verejného zdravotného poistenia samostatne zárobkovo činnej osoby, ktorá má trvalý pobyt na území iného členského štátu, 

c)       zániku verejného zdravotného poistenia osoby s trvalým pobytom v Slovenskej republike z dôvodu vzniku zdravotného poistenia v inom členskom štáte.

Nevyhnutné je jasne

a)       definovať vzťahy medzi príslušnou zdravotnou poisťovňou a úradom pre dohľad ako styčným orgánom pri realizovaní úhrad nákladov neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike v inom členskom štáte alebo poistencovi zdravotného poistenia iného členského štátu v Slovenskej republike,

b)       administratívne zjednodušiť prístup občana iného členského štátu k neodkladnej zdravotnej starostlivosti v Slovenskej republike bez potreby predchádzajúcej registrácie v niektorej zo zdravotných poisťovní v Slovenskej republike tak ako túto povinnosť v rozpore s nariadením Rady (ES) č. 631/2004 ukladá Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 10582/2004-OAP pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v oblasti poskytovania a úhrady vecných dávok podľa nariadení rady (ES) č. 1408/71 a č. 574/72.

Bolo by chybou, ak by cieľom tejto záverečnej práce mala byť len snaha upozorniť na nedostatky národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia. Konštatovanie, že systém verejného zdravotného poistenia ako nasledovník systému povinného zdravotného poistenia prevzal systém, pre ktorý už v minulosti bolo typické čiastočné uplatňovanie princípov voľného pohybu osôb, je opodstatnené. Toto konštatovanie sa vzťahuje na osobný rozsah  verejného zdravotného poistenia, prostredníctvom ktorého sa realizuje právo občana Európskej únie na ochranu zdravia bez väzby na jeho štátnu príslušnosť prostredníctvom poskytovania bezplatnej zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia ustanovením povinnej účasti osoby, ktorá má na území Slovenskej republiky trvalý pobyt, na verejnom zdravotnom poistení od jej narodenia až do úmrtia alebo vyhlásenia za mŕtvu.

Systém verejného zdravotného poistenia povinne kryje aj osoby, ktoré nemajú ma území Slovenskej republiky trvalý pobyt, bez väzby na ich vôľu byť alebo nebyť poistenou osobou, ak ide o osoby, ktoré

a)       sú zamestnané u zamestnávateľa, ktorý má sídlo na území Slovenskej republiky okrem zamestnávateľa, ktorý požíva diplomatické výsady a imunity podľa medzinárodného práva,

b)       vykonávajú na území Slovenskej republiky samostatnú zárobkovú činnosť,

c)       sú azylantmi,

d)       sú zahraničnými študentmi na škole v Slovenskej republike na základe medzinárodnej zmluvy, ktorou je Slovenská republika viazaná,

e)       sú maloletými cudzincami, ktorí sa zdržiavajú na území Slovenskej republiky bez zákonného zástupcu alebo fyzickej osoby zodpovednej za ich výchovu a poskytuje sa im starostlivosť v zariadení sociálnych služieb,

f)         sú cudzincami zaistenými na území Slovenskej republiky, vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody.

Hoci systém verejného zdravotného poistenia nad rámec krytia požadovaného komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia kryje maloletých cudzincov, ktorí sa zdržiavajú na území Slovenskej republiky bez zákonného zástupcu alebo fyzickej osoby zodpovednej za ich výchovu a poskytuje sa im starostlivosť v zariadení sociálnych služieb, cudzincov zaistených na území Slovenskej republiky a cudzincov vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody, opomenul vysporiadať sa s členom rodiny ako osobou naviazanou na živiteľa rodiny, čo následne vyvoláva povinnosť priameho vykonávania komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia.

Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia v oblasti osobného rozsahu zdravotne poistených osôb je tak len čiastočne v súlade s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, ktoré prostredníctvom nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 požaduje aj krytie členov rodín zárobkovo činných osôb, študentov, poberateľov dôchodkov a nezamestnaných osôb, hoci individuálne kryje osoby, ktoré by v rodinnom systéme verejného zdravotného poistenia boli kategorizované ako člen rodiny.

Úplnú kompatibilitu národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, avšak s  potrebou priameho vykonávania komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia, zabezpečilo ustanovenie § 10 zákona č. 580/2004 z. Z. v znení zákona č. 718/2004 Z. z., podľa ktorého sa zo systému verejného zdravotného poistenia uhrádzajú

a)       náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte,

b)       náklady zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, ak poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti spĺňa kritériá vopred určené a zverejnené príslušnou zdravotnou poisťovňou na jej úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na jej internetovej stránke, t. j. vyžiadanej zdravotnej starostlivosti.

 

III.   Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia alebo komunitárne právo sociálneho zabezpečenia

 

Riešenie dilemy, či uplatniť národnú legislatívu verejného zdravotného poistenia alebo komunitárne právo sociálneho zabezpečenia, závisí predovšetkým od posúdenia, či národná legislatíva verejného zdravotného poistenia má na riešenie  konkrétneho problému odpoveď a či toto riešenie je v súlade s riešením ustanoveným komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, alebo či riešenie nemá odozvu v národnej legislatíve verejného zdravotného poistenia alebo táto odozva je dokonca v rozpore komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia.

Prečo však na prvom mieste uvádzam národnú legislatívu verejného zdravotného poistenia? Odpoveď poskytuje Článok 152 ods. 5 Zmluvy o založení Európskeho spoločenstva, pri ktorého uplatňovaní Európske spoločenstvo v oblasti zdravotníctva plne rešpektuje zodpovednosť členského štátu za organizáciu zdravotníctva a poskytovanie zdravotníckych služieb a zdravotnej starostlivosti a ponecháva členskému štátu voľnosť v oblasti zdravotníctva najmä pokiaľ ide o rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti a výšku úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Vzhľadom na to, že zdravotná starostlivosť sa poskytuje celkom alebo čiastočne na základe verejného zdravotného poistenia, z citovaného ustanovenia následne vyplýva, že národná legislatíva verejného zdravotného poistenia sa uplatňuje prednostne. Až vtedy, ak jej ustanovenia neupravujú problematiku vôbec, upravujú ju len čiastočne alebo sú v rozpore s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, prichádza do úvahy priame vykonávanie komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia, t. j. priame vykonávanie nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71 a nariadenia Rady (EHS) č. 574/72.

Túto dilemu musia riešiť v prípade vzniku problému, pričom na ich poradí nezáleží, Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky, úrad pre dohľad,  príslušná zdravotná poisťovňa a poskytovateľ.

 

1.       Vznik a zánik verejného zdravotného poistenia osoby, ktorá sa podľa komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia považuje za člena rodiny

 

Prevzatie základného princípu založeného na individuálnom poistení každej osoby do systému verejného zdravotného poistenia predpokladá priamu možnosť vzniku kolízie s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia v situácii, v ktorej je potrebné vysporiadať sa so vstupom člena rodiny s trvalým pobytom v inom členskom štáte do systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike a s výstupom člena rodiny s trvalým pobytom v Slovenskej republike do systému verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte. Opomenutie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky vyporiadať sa v národnej legislatíve verejného zdravotného poistenia s postavením člena rodiny znamená aj po 1. januári 2005 potrebu priameho vykonávania komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia.

Absencia definície pojmu „člen rodiny“ v národnej legislatíve verejného zdravotného poistenia znamená povinnosť priameho použitia pojmu „člen rodiny“, vymedzeného Slovenskou republikou v predvstupových rokovaniach v prílohe č. I k nariadeniu Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorej na určenie nároku na vecné dávky člen rodiny znamená manžela/ku alebo nezaopatrené dieťa podľa definície v zákone o prídavkoch na deti a o príplatku k prídavkom na deti v znení neskorších predpisov.

Pri analýze takto vymedzeného pojmu člena rodiny možno dospieť k záveru, že členom rodiny je každý manžel/manželka bez skúmania, či je odkázaný na „živiteľa rodiny“, t. j. či má nejaké príjmy alebo či žije v spoločnej domácnosti so „živiteľom rodiny“. Takéto vymedzenie pojmu člena rodiny je v rozpore s vymedzením pojmu člena rodiny podľa Článku 1 (10) (15) písm. (f) (i) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého člen rodiny znamená akúkoľvek osobu definovanú alebo uznávanú za člena rodiny alebo označovanú ako člen domácnosti legislatívou, na základe ktorej sa poskytujú dávky, alebo v prípadoch uvedených v článkoch 22 (1) (a) a 31 legislatívou členského štátu, na území ktorého má takáto osoba bydlisko. Kde však uvedená legislatíva považuje za člena rodiny alebo člena domácnosti len osobu, ktorá žije pod tou istou strechou ako zamestnaná osoba alebo samostatne zárobkovo činná osoba alebo študent, táto podmienka sa považuje za splnenú, ak je daná osoba závislá najmä od tejto osoby. Kde legislatíva členského štátu neumožňuje rozlišovať členov rodiny od iných osôb, na ktoré sa to vzťahuje, má termín „člen rodiny“ význam určený v prílohe 1.

Keďže národná legislatíva verejného zdravotného poistenia nepozná člena rodiny, vymedzenie tohto pojmu v prílohe 1 k nariadeniu Rady (EHS) č. 1408/71 má prednosť pred všeobecne určeným vymedzením pojmu člena rodiny podľa Článku 1 (10) (15) písm. (f) (i) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71. Toto vymedzenie pojmu člena rodiny sa však dostáva do kolízie so všeobecne vymedzeným pojmom člena rodiny. Táto kolízia môže v aplikačnej praxi spôsobiť celý rad problémov. Prinajmenšom v tom, že ak v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike bude poistená osoba s trvalým pobytom v inom členskom štáte z iného dôvodu ako z dôvodu vykonávania zárobkovej činnosti v Slovenskej republike a nie je to nezaopatrené dieťa, príslušná zdravotná poisťovňa v Slovenskej republike musí v každom prípade skúmať, či manžel/manželka tejto osoby povinne zdravotne poistenej v Slovenskej republike žijúci v tomto inom členskom štáte nemá nárok na zdravotnú starostlivosť/vecné dávky v tomto inom členskom štáte tak ako jej to ukladá Článok 19 ods. 3 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého nárok na zdravotnú starostlivosť, teda nielen neodkladnú zdravotnú starostlivosť, má aj člen rodiny, ktorý má trvalý pobyt mimo územia Slovenskej republiky na území iného členského štátu, ak nemá nárok na zdravotnú starostlivosť/vecné dávky podľa legislatívy štátu, na ktorého území má trvalý pobyt. Inak by problém manžela/manželky ako člena rodiny riešila príslušná zdravotná poisťovňa len vtedy, ak by z predloženého formulára vyplynula povinnosť poistiť manžela/ku v systéme zdravotného poistenia v Slovenskej republike z dôvodu, že manžel/manželka nie je zdravotne poistená v inom členskom štáte, kde má trvalý pobyt, a teda tu nemá nárok na zdravotnú starostlivosť/vecné dávky.

Dokonca táto slovenská definícia pojmu člena rodiny môže viesť k vstupu do verejného zdravotného poistenia člena rodiny s bydliskom v inom členskom štáte, ktorý je rozvedeným manželom/manželkou.

Všetky členské štáty okrem Slovenskej republiky a Českej republiky majú zavedený systém rodinného verejného zdravotného poistenia, v ktorom je na osobu krytú systémom verejného zdravotného poistenia príslušného členského štátu (tzv. živiteľa rodiny) naviazaný aj člen jej rodiny, t. j. nezaopatrené dieťa a manžel/manželka, ktoré nie sú zdravotne poistené v tomto členskom štáte napríklad preto, že dieťa je vo veku do skončenia povinnej školskej dochádzky alebo manžel/manželka nepracuje. Na formulári vystavenom príslušným nositeľom zdravotného poistenia bude preto uvedený aj člen rodiny.

Vymedzenie pojmu člena rodiny v prístupovej zmluve sa však javí ako zbytočné vo vzťahu k nezaopatrenému dieťaťu a manželke, ktorá nemá žiadne príjmy, s trvalým pobytom v Slovenskej republike. Vylučuje to vykonávanie Článku 19 ods. 2 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého má člen rodiny, ktorý má bydlisko na území iného členského štátu, ako je príslušný štát, ak nemá nárok na takéto dávky podľa legislatívy štátu, na ktorého území má bydlisko, nárok vecné dávky poskytované v mene príslušnej inštitúcie inštitúciou miesta bydliska v súlade s ustanoveniami legislatívy vykonávanej touto inštitúciou tak, ako bola poistená v nej. Absencia systému rodinného verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike jednostranne znevýhodňuje systém verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike a môže ho v budúcnosti finančne veľmi zaťažiť a zvýhodňuje systémy rodinného verejného zdravotného poistenia ostatných členských štátov okrem Českej republiky. Kým člen rodiny s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky vzhľadom na existenciu individuálneho verejného zdravotného poistenia zostáva osobou povinne zúčastnenou na verejnom zdravotnom poistení v Slovenskej republiky aj po tom, ako sa živiteľ rodiny stal zárobkovo činnou osobou v inom členskom štáte a začal byť krytý systémom verejného zdravotného poistenia tohto členského štátu, člen rodiny s trvalým pobytom v inom členskom štáte ako osoba naviazaná na živiteľa rodiny prechádza súčasne s ním do systému verejného zdravotného poistenia Slovenskej republiky. Princíp fungovania systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike tak spôsobuje, že náklady na zdravotnú starostlivosť poskytnutú členovi rodiny bude povinný naďalej kryť tento systém, pretože člen rodiny má naďalej nárok na zdravotnú starostlivosť na základe individuálneho verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike, v ktorej má trvalý pobyt/bydlisko; tento princíp vylučuje uplatnenie Článku 19 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71.

Novou záťažou na druhej strane sa však stáva člen rodiny s trvalým pobytom v inom členskom štáte, ktorý vzhľadom na existenciu rodinného verejného zdravotného poistenia (okrem Českej republiky) v tomto členskom štáte a väzbu na živiteľa rodiny prechádza do systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike po tom, ako tento živiteľ rodiny začal vykonávať zárobkovú činnosť v Slovenskej republike  a začal byť krytý jej systémom verejného zdravotného poistenia. Následne systém verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike je povinný v súlade s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia kryť aj náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti a zdravotnej starostlivosti poskytovanej členovi rodiny v členskom štáte, v ktorom má bydlisko.

 

2.       Vznik a zánik verejného zdravotného poistenia samostatne zárobkovo činnej osoby s trvalým pobytom v inom členskom štáte

 

Za nekompatibilnú, a tým aj v rozpore s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, považujem aj tú časť národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia, ktorá v § 4 ods. 3 písm. b) zákona č. 580/2007 Z. z. viaže vznik verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike u samostatne zárobkovo činnej osoby bez väzby na skúmanie miesta jej trvalého pobytu na vznik oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti. Kým na občana nečlenského štátu sa toto ustanovenie vzťahuje v plnom rozsahu a vznik verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike musí preukázať živnostenským oprávnením alebo koncesnou listinou vydanými v súlade so zákonom č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov a následne zápisom podniku tejto osoby alebo jej organizačnej zložky do obchodného registra podľa § 21 ods. 4 Obchodného zákonníka, túto podmienku nemusí splniť osoba, ktorá má trvalý pobyt na území iného členského štátu, pretože ju od splnenia tejto podmienky oslobodzuje ustanovenie § 21 ods. 5 Obchodného zákonníka. Na vznik verejného zdravotného poistenia jej postačuje dokument preukazujúci oprávnenie vykonávať samostatnú zárobkovú činnosť vydaný ktorýmkoľvek členským štátom; tento dokument dokonca nemusí byť preložený ani do slovenského jazyka ako to vyplýva z Článku 84 (7) ods. 4 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého úrady, inštitúcie a súdy jedného členského štátu nemôžu zamietnuť žiadosti alebo iné predložené dokumenty z dôvodu, že sú napísané v úradnom jazyku iného členského štátu.

Zdravotná poisťovňa, ktorú si samostatne zárobkovo činná osoba vybrala na vykonávanie verejného zdravotného poistenia, je preto  povinná akceptovať túto situáciu a namiesto dôslednej aplikácie § 4 ods. 3 písm. b) zákona č. 580/2007 Z. z. priamo vykonávať komunitárne právo sociálneho zabezpečenia, ktoré uplatňuje zásadu čo najmenších administratívnych prekážok migrujúcich osôb pri pohybe osôb v Európskej únii.

Tá istá zdravotná poisťovňa musí z rovnakého dôvodu ustúpiť od dôslednej aplikácie § 5 ods. 3 písm. c) zákona č. 580/2007 Z. z., ktorý viaže zánik verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike na deň zániku oprávnenia na vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti a priamo vykonávať komunitárne právo sociálneho zabezpečenia. Nie je oprávnená v tomto prípade vyžadovať dokument, z ktorého je zrejmý zánik oprávnenia na vykonávanie samostatne zárobkovej činnosti na území Slovenskej republiky

 

3.       Zánik verejného zdravotného poistenia samostatne zárobkovo činnej osoby s trvalým pobytom v Slovenskej republike z dôvodu vzniku zdravotného poistenia v inom členskom štáte

 

Na rozdiel od nemocenského poistenia, dôchodkového poistenia, úrazového poistenia alebo poistenia v nezamestnanosti, ktoré sprevádzajú osobu len v čase jej účasti na nemocenskom poistení, dôchodkovom poistení, úrazovom poistení a poistení v nezamestnanosti, t. j. najskôr od skončenia povinnej školskej dochádzky, verejné zdravotné poistenie sprevádza osobu, ktorá má trvalý pobyt na území Slovenskej republiky, od jej narodenia až do jej smrti. Kým však v prípade nemocenského poistenia, dôchodkového poistenia, úrazového poistenia alebo poistenia v nezamestnanosti možno naozaj hovoriť o vzniku a zániku účasti, v prípade verejného zdravotného poistenia pri dodržaní základného princípu verejného zdravotného poistenia – účasť od narodenia do smrti – nie je možné hovoriť o jeho zániku predo dňom úmrtia osoby, ktorá mala celý svoj život trvalý pobyt na území Slovenskej republiky. Možno hovoriť len o akomsi prerušení verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike z dôvodu účasti na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte za podmienok ustanovených komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia.

Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia sa dostáva do rozporu s komunitárnym právom sociálneho zabezpečia aj v prípade uplatňovania § 5 ods. 2 písm. d) zákona č. 580/2004 Z. z., podľa ktorého u fyzickej osoby s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky, verejné zdravotné poistenie zaniká aj dňom vzniku zdravotného poistenia v cudzine, ak sa zdržiava v cudzine dlhšie ako šesť po sebe nasledujúcich kalendárnych mesiacov. Dôsledným uplatňovaním citovaného ustanovenia v prípade samostatne zárobkovo činnej osoby, ktorá sa rozhodla skončiť vykonávanie samostatnej zárobkovej činnosti v Slovenskej republike a začala podnikať v inom členskom štáte, pričom dopredu nevie, ako dlho bude v tomto členskom štáte podnikať a či to bude dlhšie ako šesť mesiacov, by nastala situácia, že zánik verejného zdravotného poistenia u tejto samostatne zárobkovo činnej osoby mohol nastať až po uplynutí šiestich mesiacov podnikania. Táto aplikačná prax by sa tak mohla dostať do rozporu s Článkom  13 (9) ods. 2 (b) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého na osobu, ktorá vykonáva samostatnú zárobkovú činnosť na území jedného členského štátu, sa vzťahuje legislatíva tohto štátu dokonca aj vtedy, ak má bydlisko na území iného členského štátu. Z uvedeného vyplýva, že je potrebné priamo vykonávať komunitárne právo sociálneho zabezpečenia a samostatne zárobkovo činnej osobe vyznačiť v jej evidencii túto skutočnosť, pretože z dôvodu neprerušenej existencie trvalého pobytu na území Slovenskej republiky nemôže zaniknúť jej verejné zdravotné poistenie v Slovenskej republike; uplatniteľnou legislatívou sa však stane legislatíva toho členského štátu, v ktorom vykonáva samostatnú zárobkovú činnosť.

Dôsledné uplatňovanie § 5 ods. 2 písm. d) zákona č. 580/2004 Z. z. sa môže dostať do rozporu s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia aj v prípade, ako samostatne zárobkovo činná osoba neprestane vykonávať samostatnú zárobkovú činnosť v Slovenskej republike, ale súčasne ju začne vykonávať aj na území iného členského štátu alebo viacerých členských štátov. Zánik verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte by sa dostal do rozporu s Článkom  14a ods. 2 nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého na osobu zvyčajne samostatne zárobkovo činnú na území dvoch alebo viacerých členských štátov sa vzťahuje legislatíva toho členského štátu, na ktorého území má bydlisko, ak vykonáva nejakú časť svojej činnosti na území tohto členského štátu. Ak nevykonáva žiadnu činnosť na území členského štátu, v ktorom má bydlisko, vzťahuje sa na ňu legislatíva členského štátu, na ktorého území vykonáva svoju hlavnú činnosť.

 

4.       Vznik a zánik verejného zdravotného poistenia osoby s trvalým pobytom v inom členskom štáte zaistenej na území Slovenskej republiky, prevzatej do väzby alebo výkonu trestu odňatia slobody

 

Rozpor národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia nastane v prípade dôsledného uplatňovania § 4 ods. 3 písm. f) a g) zákona č. 580/2004 Z. z. a § 5 ods. 3 písm. g) a h) zákona č. 580/2004 Z. z., podľa ktorých vzniká verejné zdravotné poistenie cudzinca, za akého sa považuje aj občan iného členského štátu, dňom vydania rozhodnutia o jeho zaistení,  dňom jeho prevzatia do väzby alebo dňom jeho nástupu do výkonu trestu odňatia slobody a zaniká dňom prepustenia cudzinca zaisteného na území Slovenskej republiky, dňom jeho prepustenia z väzby a z výkonu trestu odňatia slobody.

Keďže môže ísť o cudzinca, ktorý je zdravotne poistený napríklad z titulu výkonu zárobkovej činnosti v inom členskom štáte, nemôže mu z dôvodov uvedených v citovaných ustanoveniach zákona č. 580/2004 Z. z. vzniknúť verejné zdravotné poistenie v Slovenskej republike, pretože komunitárne právo také dôvody ako sú zaistenie, väzba alebo výkon trestu odňatia slobody nepovažuje za zárobkovú činnosť, ktorá umožňuje vznik verejného zdravotného poistenia v inom členskom štáte. Preto poskytovateľ, ktorý sa pravdepodobne ako prvý dostane do kontaktu s takýmto cudzincom pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti, musí uplatniť priamo komunitárne právo sociálneho zabezpečenia. Mal by tiež vedieť, že náklady na poskytnutú neodkladnú zdravotnú starostlivosť bude v súlade so zásadami komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia u uplatniteľnej legislatíve na základe jeho faktúry uhrádzať členský štát, v ktorom

a)       zaistená alebo uväznená osoba zostala poistená v systéme verejného zdravotného poistenia, ak tam má súčasne aj trvalý pobyt,

b)       má zaistená alebo uväznená osoba trvalý pobyt, ak je zdravotne poistená v inom členskom štáte ako v štáte trvalého pobytu.

Ustanovenie § 4 ods. 3 písm. g) zákona č. 580/2004 Z. z. o vzniku verejného zdravotného poistenia dokonca nemožno prednostne uplatniť ani v prípade, ak by osoba, ktorá je poistená v inom členskom štáte z dôvodu vykonávania zárobkovej činnosti, bola počas výkonu trestu odňatia slobody v Slovenskej republike zaradená na výkon práce; v takomto prípade zostáva uplatniteľnou legislatívou legislatíva členského štátu, v ktorom má táto osoba trvalý pobyt.

Jediným prípadom, v ktorom možno prednostne uplatniť ustanovenie § 4 ods. 3 písm. g) zákona č. 580/2004 Z. z., je prípad, keď osoba, ktorá bola počas výkonu trestu odňatia slobody v Slovenskej republike zaradená na výkon práce, je nezamestnanou osobou alebo členom rodiny v členskom štáte miesta svojho trvalého pobytu; v takomto prípade uplatniteľnou legislatívou sa stáva národná legislatíva zdravotného poistenia v Slovenskej republike z dôvodu začatia vykonávania zárobkovej činnosti vo výkone trestu odňatia slobody.

 

IV.    Právne vzťahy vznikajúce pri poskytovaní (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike v inom členskom štáte

 

Jedným z najdôležitejších záväzkov, ktoré Slovenská republika prijala v súvislosti so vstupom do Európskej únie, sa stala povinnosť refundovať osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike náklady na neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnutú v inom členskom štáte v rozsahu fakturovanom príslušným orgánom tohto iného členského štátu. Táto povinnosť vyplýva aj z Článku 36 (15) nariadenia Rady (EHS) č. 1408/71, podľa ktorého vecné dávky poskytované inštitúciou niektorého členského štátu v mene inštitúcie iného členského štátu sa refundujú v plnom rozsahu. Refundácia sa určuje a uskutočňuje v súlade s postupmi upravenými v Článkoch 93 až 97  nariadenia Rady (EHS) č. 574/72 na základe preukázania skutočných výdavkov alebo na základe paušálnych platieb. Paušálne platby majú byť také, aby sa refundácia čo najviac približovala skutočným výdavkom. Dva alebo viac členských štátov alebo príslušných úradov týchto členských štátov môže zabezpečiť iné metódy preplácania alebo vzdať sa všetkých preplatení medzi inštitúciami, ktoré patria do ich jurisdikcie.

Národná legislatíva verejného zdravotného poistenia reagovala na túto povinnosť v § 10 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. v znení zákona č. 718/2004 Z. z. a ustanovila povinnosť pri náhlom ochorení alebo stave ohrozujúcom život, ku ktorému dôjde v cudzine, uhradiť poistencovi neodkladnú zdravotnú starostlivosť do výšky jej úhrady na území Slovenskej republiky, ak medzinárodná zmluva, ktorou je Slovenská republika viazaná, neustanovuje inak. Toto ustanovenie je potrebné vnímať v dvoch rovinách – vo vzťahu k neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom než členskom štáte a vo vzťahu k neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v  členskom štáte. Rozdiel je v tom, že kým náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom než členskom štáte príslušná zdravotná poisťovňa uhradí len do výšky jej úhrady na území Slovenskej republiky, pretože Slovenská republika nemá v oblasti zdravotnej starostlivosti s tretími štátmi uzavreté zmluvy, z ktorých by vyplynul záväzok uhradiť náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti v plnej (fakturovanej) výške alebo v poistencom uhradenej sume na základe predloženej faktúry, náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v členskom štáte príslušná zdravotná poisťovňa uhradí v plnej výške, resp. vo výške, v akej má nárok na úhradu občan (poistenec) tohto členského štátu. Neuhradí len tú časť nákladov, ktorú je povinný uhradiť aj občan tohto členského štátu; táto suma sa však na faktúre vystavenej miestnym nositeľom verejného zdravotného poistenia tohto členského štátu nenachádza.

Medzinárodnou zmluvou, ktorá Slovenskú republiku zaväzuje konať inak, je prístupová zmluva. Táto väzba na prístupovú zmluvu znamená, že Slovenská republika dodržiava komunitárne právo sociálneho zabezpečenia a následne aj nariadenie Rady (EHS) č. 1408/71 a nariadenie Rady (EHS) č. 574/72 a osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike uhrádza náklady neodkladnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte bez obmedzenia výškou úhrady na území Slovenskej republiky. Na preukazovanie nároku na poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti platí postup popísaný v tretej časti prvá kapitola prvý bod.

Možno však konštatovať, že aj keď v tomto prípade je národná legislatíva verejného zdravotného poistenia kompatibilná s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, pre bežného poistenca, ak súčasne nepozná záväzok Slovenskej republiky z medzinárodnej zmluvy, je znenie ustanovenia § 10 zákona č. 580/2004 Z. z. ťažko čitateľné a môže ho doviesť k nesprávnemu záveru, že má nárok na úhradu neodkladnej zdravotnej starostlivosti v cudzine len do výšky úhrady na území Slovenskej republiky tak ako v období pred jej vstupom do Európskej únie.

Ustanovenie § 10 ods. 2 zákona č. 580/2004 z. Z. v znení zákona č. 718/2004 Z. z., podľa ktorého sa zo systému verejného zdravotného poistenia uhrádzajú náklady zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte, ak poskytnutie tejto zdravotnej starostlivosti spĺňa kritériá vopred určené a zverejnené príslušnou zdravotnou poisťovňou na jej úradnej tabuli alebo na inom verejne prístupnom mieste a na jej internetovej stránke, sa prednostne vykonáva v prípade, ak je od poskytovateľa v inom členskom štáte vyžiadaná zdravotná starostlivosť, ktorej poskytnutie nie je možné zabezpečiť u poskytovateľa v Slovenskej republike.

V oboch prípadoch, či už ide o poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti alebo zdravotnej starostlivosti, náklady za poistenca uhrádza príslušná zdravotná poisťovňa v Slovenskej republike okrem nákladov uvedených v tretej časti prvá kapitola prvý bod s označením 1.2.

 

V.       Právne vzťahy vznikajúce pri poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte v Slovenskej republike

 

Napriek tomu, že všeobecne záväzné právne predpisy v Slovenskej republike nie sú v rozpore s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia, nemožno to povedať o Odbornom usmernení Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 10582/2004-OAP pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v oblasti poskytovania a úhrady vecných dávok podľa nariadení rady (ES) č. 1408/71 a č. 574/72. Toto odborné usmernenie od vstupu Slovenskej republiky do Európskej únie upravuje postup poskytovateľov pri poskytovaní (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte. 

Nariadenie Rady (ES) č. 631/2004, ktoré novelizuje nariadenie Rady (EHS) č. 1408/71, účinnosťou od 1. júna 2004 uložilo členským štátom administratívne zjednodušiť prístup občana iného členského štátu k (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti bez potreby predchádzajúcej registrácie u miestneho nositeľa zdravotného poistenia, ktorým je v Slovenskej republike niektorá zo zdravotných poisťovní. Uvedené odborné usmernenie však ukladá osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte zvoliť si v Slovenskej republike zdravotnú poisťovňu, ktorá sa považuje za inštitúciu miesta pobytu, prostredníctvom ktorej bude poskytovateľ požadovať úhradu za poskytnutú (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť.

Vyžadovanie voľby zdravotnej poisťovne v Slovenskej republike povinnosti od 1. júna 2004 je v rozpore nielen s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia a nesprávne usmerňuje poskytovateľa, ale od 1. januára 2005 aj s § 18 ods. 1 písm. f) zákona č. 581/2004 Z. z., podľa ktorého je úrad pre dohľad styčný orgán pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia vo vzťahu k styčným orgánom členských štátov Európskej únie, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu a Švajčiarska na komunikáciu medzi príslušnými zdravotnými poisťovňami.

Z postavenia úradu pre dohľad vyplýva, že jeho prostredníctvom by sa mali realizovať úhrady faktúr za poskytnutú (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte, ktorá sa bude poskytovateľovi následne refundovať zase prostredníctvom styčného orgánu iného členského štátu, v ktorom je osoba zúčastnená na verejnom zdravotnom poistení. Napriek legislatívne jasne a zrozumiteľne ustanovenej pozícii úradu pre dohľad sa však v jeho hospodárení podľa § 28 zákona č. 581/2004 Z. z. medzi príjmami nenachádzajú refundácie za poskytnutú (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť od styčných orgánov iných členských štátov a medzi výdavkami „posunutie“ týchto refundácií poskytovateľom. Medzipozícia zvolenej zdravotnej poisťovne je zbytočná z viacerých hľadísk; administratívne zaťažuje nielen občana iného členského štátu a túto zdravotnú poisťovňu, o ktorej poistenca sa nejedná, a preto ho nemôže ani evidovať vo svojom poistnom kmeni, ale najmä pre poskytovateľa, ktorému sa neúmerne predlžuje čas, v ktorom má šancu dostať úhradu za poskytnutú (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť.

 

 

 


 

Diskusia

 

Odpoveď na otázku, či systém verejného zdravotného poistenia po prijatí reformnej legislatívy je schopný uhrádzať náklady na (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť poskytnutú v zdravotníckom zariadení v inom členskom štáte osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v Slovenskej republike, dá až dlhšie časové obdobie. Do procesu refundácie nákladov za poskytnutú (neodkladnú) zdravotnú starostlivosť vstupujú v každom členskom štáte najmenej dva subjekty – poskytovateľ, ktorý poistencovi verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike poskytol neodkladnú zdravotnú starostlivosť, a styčný orgán, prostredníctvom ktorého sa faktúra zasiela styčnému orgánu toho členského štátu, poistencovi ktorého bola poskytnutá neodkladná zdravotná starostlivosť, na jednej strane a úradu pre dohľad ako styčnému orgánu v Slovenskej republike, ktorý faktúru zasiela na zabezpečenie refundácie nákladov príslušnej zdravotnej poisťovni v Slovenskej republike. Množstvo subjektov pôsobiacich v procese refundácie samozrejme môže spôsobiť, že čas, v ktorom reálne poskytovateľ dostane požadovanú úhradu, sa môže neúmerne predĺžiť; tento čas sa pritom nebude počítať na dni, ale na mesiace a roky. Predchádzajúce konštatovanie, že národná legislatíva verejného zdravotného poistenia má mechanizmy slúžiace na refundáciu, nájde odozvu až v praxi; problémy však môžu vzniknúť, pretože chýb sa môžu dopustiť ľudia v príslušných inštitúciách, ktorí nemusia mať dostatok skúseností s touto agendou, môže tu vzniknúť jazyková bariéra v komunikácii medzi nimi alebo sa môžu objaviť iné problémy. Neočakávam však, že problémových refundácií bude v prvom roku existencie Slovenskej republiky v Európskej únii veľa. Tento záver odvodzujem aj od toho, že veľa poistencov v Slovenskej republike dá určite prednosť pripoisteniu liečebných nákladov v komerčnej poisťovni dohodnutému na celý rok garantujúcemu celú úhradu nákladov v dohodnutej výške pred návštevou príslušnej zdravotnej poisťovne za účelom vystavenia formulára E 111, ktorý zďaleka takéto garancie nedáva.

Nepochybujem o tom, že v diskusii o tom, či systém verejného zdravotného poistenia po prijatí reformnej legislatívy je schopný plniť prijaté záväzky najmä vo vzťahu k poskytovaniu (neodkladnej) zdravotnej starostlivosti na základe verejného zdravotného poistenia občanom iných členských štátov, by nasledovala kladná odpoveď. Polemiku o tejto odpovedi však nevyvolá kladné vyjadrenie o tom, že poskytovatelia v Slovenskej republike sú naozaj schopní zabezpečiť poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti osobe zúčastnenej na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte. Boli na to zvyknutí aj pred vstupom do Európskej únie. Pochybnosť však podľa môjho názoru vyvolajú legislatívne nedotiahnuté postupy upravujúce pozíciu úradu pre dohľad pri zabezpečovaní refundácií do iného členského štátu z dôvodov uvedených v tejto záverečnej práci a nesprávne administratívne zavedená a dosiaľ nezrušená povinnosť nútiaca osobu zúčastnenú na verejnom zdravotnom poistení v inom členskom štáte vybrať si na účely poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti zdravotnú poisťovňu v Slovenskej republike, hoci táto prax je od 1. júna 2004 v rozpore s komunitárnym právom sociálneho zabezpečenia.

Analýza reformnej legislatívy uplatňovanej pri voľnom pohybe osôb spojená s označením dopadov voľného pohybu osôb na systém verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike po vstupe do Európskej únie naznačila, že nedostatok odborníkov na túto problematiku zamestnaných v zdravotných poisťovniach alebo v úrade pre dohľad alebo medzi poskytovateľmi môže vyvolať množstvo sporov pred Európskym súdnym dvorom. Aj občan Slovenskej republiky sa naučí postupne orientovať v spleti problémov vyplývajúcich z voľného pohybu osôb a žalovať Slovenskú republiku alebo iný členský štát za nesprávnu aplikáciu národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia alebo komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia.

Predpokladám, že zorientovanie sa v tejto problematike bude trvať pomerne dlhý čas. Hoci od 1. mája 2004 uplynul pomerne dlhý čas, nič nenaznačuje, že občan Slovenskej republiky dostáva dosť informácií. V Slovenskej republike niet jedinej špecializovanej internetovej stránky, ktorá by sa venovala otázkam súvisiacim s problematikou, na ktorú je zameraná táto záverečná práca. Slovenskí autori nevydali ani jednu publikáciu určenú ako pomôcku na zorientovanie sa v právach a povinnostiach migrujúcich osôb z pohľadu národnej legislatívy verejného zdravotného poistenia a komunitárneho práva sociálneho zabezpečenia.