Poradenstvo na odvykanie od fajčenia – moderné prístupy

 

I. Rovný, R. Ochaba 2, E. Kavcová 3

 1 Slovenská zdravotnícka univerzita

2 Úrad verejného zdravotníctva SR

3 Jesseniova lekárska fakulta UK

 

            Súhrn:

            V systéme poradenskej a liečebnej starostlivosti o ľudí, ktorí chcú prestať fajčiť sa postupuje podľa medicíny založenej na vedeckých dôkazoch. S týmto akcentom príspevok charakterizuje metódy zanechania fajčenia podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie, ktorá pri koncipovaní odporúčaní vychádza z vedeckých prác renomovaných odborníkov na poradenstvo a liečbu tabakovej závislosti. Na záver práca predstavuje najúčinnejšie formy intervencií podľa vedeckých dôkazov.

 

            Kľúčové slová:

            Poradenstvo, závislosť, behaviorálny prístup, farmakológia.

 

  

            Zvyšovanie počtu odvykajúcich od fajčenia a užívania tabakových výrobkov v dospelom veku je dôležité v spojitosti so zlepšovaním zdravia verejnosti. Fajčiari zomierajú na následky fajčenia v strednom veku (35 – 69) ako výsledok oneskorenia medzi fajčením a vznikom vážnej choroby. V prípade, že nebudú prijaté adekvátne opatrenia na úrovni ponuky poradensko-liečebnej starostlivosti u dospelých, alebo nenastane podstatná redukcia fajčenia u mládeže, celosvetový počet úmrtí sa v roku 2030 minimálne zdvojnásobí zo 4 miliónov na 10 miliónov ročne. Svetová zdravotnícka organizácia (ďalej iba „SZO“) preto venuje veľkú pozornosť problematike odvykania od fajčenia prostredníctvom tvorby odporúčaní ako postupovať pri procese odvykania od fajčenia. Väčšina fajčiarov sa pokúšala viackrát prestať, no kvôli sociálnym a psychologickým príčinám sa im to podarilo na krátky čas. Preto vznikla sieť poradní, ktoré poskytujú odborné poradenstvo na odvykanie od fajčenia. Keďže poradenstvo na odvykanie od fajčenia nie je jednoduchým procesom, SZO pripravila niekoľko odporúčaní, ktoré sú založené na vedeckých dôkazoch (Evidence Based Recommendation) (WHO, 2001; Regulation, 2001; Why Smoking, 2002; Tobacco, 2002; WHO, 2002; Regulation, 2001).

Od roku 1999 SZO, regionálna úradovňa v Európe, vytvorila projekt s názvom Európske partnerstvo k redukovaniu tabakovej závislosti (WHO Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence). Do projektu sú zahrnuté súkromné spoločnosti, nekomerčné združenia a orgány verejnej a štátnej správy vrátane farmaceutického priemyslu (Glaxo SmithKline, Novartis Consumer Health, Pharmacia) na európskej úrovni. Projekt viedlo Francúzsko, Nemecko, Poľsko a Veľká Británia. Od roku 2001 je do projektu zapojená aj Česká republika.

Prvá konferencia k Projektu sa konala 19. októbra 1999 vo Fínsku. Zo záverov vyplynulo, že veľa ľudí je schopných prestať fajčiť, ľudia majú právo na liečbu a liečba je rozhodujúcim faktorom k zastaveniu globálnej tabakovej epidémie. Použitie náhradnej nikotínovej terapie a Bubropionu vedie k zdvojnásobeniu miery úspechu pri odvykaní od fajčenia (Conference, 1999).

Druhá konferencia sa konala 27. októbra 2000 v Španielsku (Second Conference, 2000), kde už vznikli prvé odporúčania založené na vedeckých dôkazoch, ktoré sa dotýkali používania náhradnej nikotínovej terapie (Mc Neil. A., 2000) a liečby tabakovej závislosti (WHO, 2001).

SZO prostredníctvom projektu Európske partnerstvo k redukovaniu tabakovej závislosti pripravilo množstvo odporúčaní. V roku 2001 bola vypracovaná konečná verzia odporúčaní na liečbu tabakovej závislosti (WHO, 2001). Podľa nej liečba tabakovej závislosti pozostáva z behaviorálnej (psychologickej) a farmakologickej intervencie. Medzi základné druhy intervencie považuje krátku radu (5 P – pýtaj sa, poraď, posúď, pomôž, pokračuj), poradenstvo, intenzívnu podporu a predpis liekov a prípravkov, ktoré tlmia abstinenčné príznaky z odňatia tabaku. Definuje špecialistov na odvykanie od fajčenia ako ľudí, ktorí absolvovali školenie a sú platení za výkony spojené s poskytovaním intervencií. Títo špecialisti nemusia prejsť medicínskym školením a mali by intervencie poskytovať za finančnú úhradu. Špecialisti by prácu poradcu na odvykanie od fajčenia mali vykonávať v rámci hlavnej pracovnej náplne,  pretože inak je to málo efektívne. Odporúčania sa zamerané na špecialistov poskytujúcich poradenstvo, používanie farmakoterapie, liečbu špecifických skupín (lekárov, zdravotníckych pracovníkov, tehotné ženy a podobne) a systém zdravotnej starostlivosti, kde sa kladie dôraz na školenie zdravotníckych pracovníkov a pregraduálnu a postgraduálnu výchovu lekárov.

Z pohľadu liečby tabakovej závislosti a metód k zanechaniu fajčenia môžeme definovať dve základné intervencie (Policy Recommendation, 2004):

 

Behaviorálna intervencia (Rada lekára, svojpomocné materiály, behaviorálna a psychologická intervencia, masmediálne kampane, telefonické poradenstvo /pomoc cez internet/, súťaž Quit and Win, nefajčiarske miesta)

Farmakologická intervencia (prípravky s obsahom nikotínu /NRT/, Bubropion, Clonidine, Nortriptyline.

 

Krátka rada od lekára môže zvýšiť zanechanie fajčenia u pacientov až okolo 30% v porovnaní so žiadnou intervenciou. Lekár môže viesť fajčiara k zamysleniu nad svojím životným štýlom, môže informovať o výhodách a nevýhodách zanechania fajčenia, zvyšovať motiváciu pri každej návšteve ambulancie praktického lekára alebo špecialistu. Pre fajčiarov rozhodnutých prestať s fajčením lekár ponúka farmakologické prostriedky na prekonávanie abstinenčných príznakov, ponúka vzorce správania k prevencii lapsu a relapsu. Pre bývalých fajčiarov je účinným prostriedkom pochvala pri každej návšteve zdravotníckeho zariadenia.

 

Svojpomocné materiály nie sú lepšou metódou ako krátka rada od lekára, napriek tomu kombináciou napríklad krátkej rady a využitia svojpomocných materiálov možno hovoriť o význame takejto metódy v smere informovania. Neodporúča sa svojpomocné materiály hromadne distribuovať, pretože účinok takejto neosobnej komunikácie je nízky.

 

Behaviorálna a  psychologická intervencia doprevádzaná používaním svojpomocných príručiek zvyšuje účinnosť tejto metódy. Na základe poznatkov z praxe rozlišujeme tri typy intervencií, ktoré zvyšujú mieru zanechania fajčenia. Prvá intervencia učí fajčiara zvládať problémy a vyhýbať sa situáciám, ľuďom, miestam, ktoré súvisia s predstavou fajčenia. Identifikácia rizikových situácií vedie fajčiara k ich rozpoznaniu a vyhýbaniu sa im v počiatkoch zanechávania fajčenia. Druhá intervencia zabezpečuje sociálnu podporu z radov najbližšieho okolia. Dôležité pre každého fajčiara, ktorý chce prestať je požiadať o podporu niekoho z okruhu známych či rodinných príslušníkov, aby posilňovali odhodlanie prestať a svojím prístupom zmierňovali prejavy abstinenčných príznakov, ponúkali náhradné činnosti, ktoré odpútavajú pozornosť. V procese poradenstva môže túto úlohu plniť odborný poradca a v prípade liečby lekár. Záverečnou intervenciou poskytujeme už bývalému fajčiarovi zázemie a podporu po prekonaní abstinenčných príznakov a po ukončení odborného poradenstva a liečby viac menej zo strany najbližšieho okolia. Iné metódy behaviorálnej liečby s pozitívnymi výsledkami zaznamenáva averzívna liečba, prostredníctvom intenzívneho fajčenia pacient prežíva nepohodu, nauzeu a prejavy dávenia. Averzívna terapia je spojená s príjemným stimulom fajčenia cigariet a nepríjemnými príznakmi z intoxikácie organizmu, kde cieľom je vyhasnutie posilnenia k fajčeniu. Napriek preukázaným účinkom averzívnej terapie nepatrí medzi široko akceptovateľné intervencie. Vyžaduje si oveľa širšiu podporu a odhodlanie prestať než iné behaviorálne intervencie.

 

Veľmi populárnou formou z pohľadu fajčiarov je jednoduché telefonické poradenstvo, hoci na overenie účinnosti je potrebné vykonať viac výskumov. Napriek tomu účinnosť proaktívneho typu poradenstva je vedecky potvrdená na rozdiel od reaktívneho typu poradenstva, kde sa účinnosť ťažšie preukazuje (Owen, 2000). Telefonické poradenstvo a poradenstvo cez internet sú vo svete populárnou a ľahko prístupnou intervenciou, ktorá má dosah na veľké množstvo fajčiarov, ktorí uvažujú nad zanechaním fajčenia. Vhodným doplnením telefonického poradenstva je poradenstvo cez internet.

 

Súťaž Quit and Win patrí od roku 1994 medzi efektívnu intervenciu s pomerne nízkymi nákladmi. Prostredníctvom tejto súťaže prestáva po jednom roku fajčiť až okolo 15- 25% prihlásených účastníkov (Quit and Win, 2004). Motivácia účastníkov je udržovaná prostredníctvom národných alebo regionálnych vecných ocenení, ktoré získavajú vylosovaní účastníci, ktorý počas jedného mesiaca prestanú fajčiť. Podmienkou na zaradenie do súťaže je minimálna doba fajčenia počas jedeného roka formou denného fajčenia.

 

Vytváranie nefajčiarskych miest alebo pracovísk patrí medzi efektívne intervencie z pohľadu dlhodobých cieľov. Zriaďovanie verejných miest, kde je zakázané fajčenie môže obsiahnuť veľké množstvo obyvateľov s minimálnymi vstupnými investíciami. Individuálna práca s fajčiarmi, ktorí chcú prestať fajčiť je dôležitým cieľom, avšak bez eliminácie environmentálnych faktorov, ktoré podporujú fajčenie, je riziko lapsu a relapsu oveľa vyššie. Legislatíva s účelom obmedzenia fajčenia na verejných miestach je efektívnou stratégiou k podpore zanechania fajčenia. Obmedzenie fajčenia na uzavretých verejných miestach je spojené s nižšou prevalenciou fajčenia u populácie a vyššou mierou výskytu pokusov prestať s fajčením.

 

            Farmakologická intervencia sa odporúča pri zvládaní abstinenčných príznakov v dôsledku nedostatku nikotínu v mozgu človeka. Na druhej strane existuje skupina ľudí, ktorá je schopná prestať fajčiť iba s pomocou svojpomocných príručiek bez prípravkou regulujúcich abstinenčné prejavy.

Medzinárodná klasifikácia chorôb pod kódom F 17 označuje poruchy psychiky a správania zapríčinené užívaním tabaku, kde v klasifikácii pod kódom F 17.3 uvedené abstinenčné príznaky po odňatí tabaku (MKN, 1996) .Z tohto pohľadu je závislosť od nikotínu relevantným typom závislosti, ktorému treba venovať pozornosť aj cestou zmierňovania výskytu abstinenčných príznakov prostredníctvom farmakologických prípravkov (Ochaba, 2002).

 

SZO krátko po vydaní odporúčaní na liečbu tabakovej závislosti pripravilo Smernicu na používanie náhradnej nikotínovej liečby (Regulation, 2001). V prvých týždňoch po zanechaní fajčenia môžu fajčiari ľahšie odvykať od fajčenia zmierňovaním prejavov abstinenčných príznakov prostredníctvom používania náhradnej nikotínovej liečby (NRT) Odporúčania sú adresované pre lekárov, zdravotníckych pracovníkov, ministerstvá zdravotníctva, výbory, farmaceutický priemysel a iné inštitúcie. Dôkazy o účinnosti NRT sú veľké avšak nie kompletné.  Výskumy, ktoré sú zacielené na mladých ľudí, tehotné ženy a ľudí s kardiovaskulárnymi problémami, by mali pokračovať. Farmaceutická liečba je v procese odvykania považovaná za relatívne málo rizikovú. Potenciál stať sa závislým od NRT je nízky v porovnaní s dlhodobým fajčením cigariet. Dôležitými faktormi sú dávkovanie a citlivosť (West, R, 2002). Dôkazy naznačujú, že tí, ktorí sa stali závislými od NRT boli ťažkí fajčiari, ktorí by v prípade nepoužívania NRT zostali závislými na tabaku (Hajek, 1988).

Smernica odporúča užívanie pre mnohé spoločenské skupiny ako sú mladí pod 18 rokov, tehotné ženy, pacienti s kardiovaskulárnymi problémami a podobne. Aj keď NRT sa ukazuje ako bezpečná pre adolescentov, napriek tomu nie je dokázané, že je efektívnou pomôckou pri odvykaní. Aj z tohto dôvodu sa kladie dôraz na ďalšie výskumy v oblasti efektívnosti používania NRT u mladých ľudí pod 18 rokov. V tomto smere sa odporúča, aby používania NRT bolo pod dohľadom špecialistu. Odborné spoločnosti a ministerstvá by mali zabezpečiť, aby sa na spotrebiteľskom balení NRT vopred nevylučovalo používanie adolescentmi. V prípade používania NRT tehotnými ženami sa odporúča, aby ju mohli užívať pod dohľadom lekára a pokiaľ možno v počiatočnom štádiu tehotenstva. NRT sa považuje za bezpečnejšiu než samotné fajčenie napriek tomu, že môže viesť k pôrodným komplikáciám alebo syndrómu náhleho detského úmrtia. V spojitosti s používaním NRT pri pacientoch so stálymi kardiovaskulárnymi problémami by malo byť umožnené, aby pacienti mohli využívať NRT s konzultáciou u lekára. Lekári by mali rozhodnúť o odporúčaní pre pacienta, ktorý má skúsenosť s vážnou kardiovaskulárnou chorobou alebo hospitalizáciou pre podobné problémy v predošlých 4 týždňoch alebo kde sa potýkajú s nekontrolovateľnou hypertenziou. NRT môže byť používaná u pacientov s kardiovaskulárnymi problémami, ktorí skúšali, ale nevydržali nefajčiť bez takejto pomoci, pacient potrebuje konzultáciu u lekára iba vtedy, ak mal v priebehu 4 týždňov vážnu kardiovaskulárnu príhodu (McRobbie, 2001).

Čo sa týka otázky dĺžky užívania NRT, fajčiari by mali po 12 týždňoch prestania fajčiť skúsiť nepravidelné používanie NRT. Dlhodobé užívanie je voľba a ak cítia, že to redukuje ich abstinenčné príznaky ešte po 12 týždni, môžu NRT ďalej nepravidelne využívať.

Rastúce dôkazy o výhodnosti kombinovanej NRT sú vo väčšine prípadov preukázateľné, hoci zvýšená účinnosti nie je dokázateľná v každom prípade. Podľa niektorých údajov, kombinácia náplaste s inou formou NRT je viac efektívna než používanie iba jedného druhu NRT, preto by mala byť doporučená v prípade, ak fajčiar nie je schopný prestať pomocou jedného druhu NRT (US Department, 2000). Používanie kombinovanej NRT by malo byť podľa odporúčaní pod dohľadom lekára.

 

Bupropion spoločne s užívaním nikotínových náplastí zvyšuje účinnosť odvykania. Bupropion (Zyban) znižuje negatívnu náladu (disforická nálada) ako prejavu abstinenčných príznakov. Bupropion je prvý prípravok, ktorý neobsahuje nikotín a v minulosti slúžil ako antidepresívum. V praxi je málo využívaný pre pomerne vysokú cenu a podmienku preskripcie lekárom.

 

Clonidine sa ukazuje ako prípravok znižujúci príznaky pri odvykaní od opiátového typu závislosti a alkoholu. V tejto súvislosti je vhodné používanie tohto druhu prípravku na znižovanie abstinenčných symptómov pri odvykaní od fajčenia. Napriek tomu, že prípravok nebol prijatý vedeckými radami a komisiami, podľa Fiora et al, 2000 sú pozitívne vzťahy medzi užívaním Clonidinu a redukovaním abstinenčných príznakov. Výsledky naznačujú, že Clonidine môže byť účinný v liečbe tabakovej závislosti, ale podmienky jeho užívania a dávkovania nie sú zatiaľ dostatočne definované.

 

Nortriptilín je tricyklické antidepresívum, ktoré sa testuje ako možnosť farmakoterapie pre zanechanie fajčenia. Podľa Fiora et al, 2000 existuje dôkaz podporujúci účinnosť prípravku. Výsledky štúdie naznačujú, že prípravok Nortriptilín môže byť účinným prostriedkom na liečbu závislosti s výhradou požitia až v druhej fáze odvykania, respektíve po neúspešných pokusoch so zanechaním fajčenia.

 

 

Efektívnosť hlavných foriem intervencií:   

  

 

Intervencia

Cieľová populácia

Účinnosť

Krátka príležitostná rada od lekára

Fajčiari, ktorí navštevujú

praktického lekára

2 %

Intenzívna behaviorálna terapia

od špecialistu

Ťažkí fajčiari

7 %

Intenzívna behaviorálna terapia

od špecialistu

Fajčiari prijatí do nemocnice

4%

NRT s miernou behaviorálnou

podporou

Ťažkí fajčiari

5 %

 

NRT s miernou behaviorálnou

podporou

Ťažkí fajčiari

8 %

 

Bupropion s intenzívnou                                                                                                                       behaviorálnou  podporou

 

Ťažkí fajčiari

9 %

Telefonické poradenstvo

 

Fajčiari, ktorí chcú pomoc bez

osobného kontaktu

 

2 %

 

Písané svojpomocné materiály

Fajčiari, ktorí sa pokúšajú prestať

1 %

 

 

Prameň: www.treatobacco.net/efficacy.cfm

  Literatúra:

  1. Conference on the Regulation of Tobacco Dependence Treatment Products. Conclusions. WHO, Copenhagen 1999. p.8.
  2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al.: Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practise Guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. 2000.
  3. Hajek, P. et al.: Long term use of nicotine chewing gum: outcome, determinants and effect on weight gain. JAMA, n. 260: 1593 – 1596 (1988).
  4. Helping Smokers Change. WHO, Copenhagen 2001. p. 145.
  5. McRobbie, H., Hajek, P.: Nicotine replacement therapy in patient with cardiovascular disease. Guidelines for health professionals. Addiction, 96: 1547 – 1551 (2001).
  6. McNeill. A., Foulds, J., Bates, C.: Regulation of nicotine replacement therapies (NRT). A discussion paper. Presented at the Second WHO European Meeting on the Regulation of Tobacco Dependence Treatment Products, October 27 2000, Barcelona.
  7. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10 revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kriteria pro výzkum. Praha, Psychiatrické centrum, 1996, 179 s.
  8. Ochaba, R.: Odvykanie od  fajčenia a kognitívno-behaviorálna psychoterapia. Alkoholizmus a drogové závislosti, 2002, 3, s.161 – 166.
  9. Owen, L.: Impact of a Telephone Helpline for Smokers who Called During a Mass Media Campaign. Tobacco Control, (2000).9:148-154, London.
  10. Policy Recommendation for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence. WHO, Switzerland 2004. p. 76.
  11. Quit and Win 2004 Handbook. National Public Health Institute, Finland 2004. p. 33.
  12. Regulation of Tobacco Product: An Update on European Developments 1999 – 2001. WHO, Copenhagen 2001. p.20.
  13. Regulation of Nicotine Replacement Therapies: An Expert Consensus. WHO, Copenhagen 2001. p. 41.
  14. Second Conference on the Regulation of Tobacco Dependence Treatment Product. Conclusions. WHO, Copenhagen 2000. p. 8.
  15. Tobacco in the Workplace: Meeting the Challenges. A Handbook for Employers. WHO, Copenhagen 2002. p. 43.
  16. US Department of Health and Human Service. Treating Tobacco Use and Dependence – a Clinical Practice Guideline. US Government Printing Office. Washington, DC 2000.
  17. West, R. et al.: A comparison of the abuse liability and dependence potential of nicotine patch, gum, spray and inhaler. Psychopharmacology, n. 149: 198 – 202 (2002).
  18. Why Smoking in the Workplace Matters: An Employer’s guide. WHO, Copenhagen 2002. p. 14.
  19. WHO Evidence Based Recommendation on the Treatment of Tobacco Control. WHO, Copenhagen 2001. p. 7.
  20. WHO Recommendation Questionnaire and Methodology to Measure Smoking Behaviour and Smoker’s Intention to Change. WHO, Copenhagen 2002. p. 39.

Adresa autora:

I. Rovný: Slovenská zdravotnícka univerzita, Limbová 12, 833 03, Bratislava

R. Ochaba: Úrad verejného zdravotníctva SR, Trnavská 52, Bratislava

E. Kavcová: Jesseniova lekárska fakulta UK, Bratislava