Kontrola vykonávanej sterilizácie, dezinfekcie a dezinsekcie v zdravotníckom zariadení

Tomáš Čech

Trnavská univerzita, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce,

Katedra hygieny a epidemiológie, Univerzitné námestie 1, 917 00 Trnava

Súhrn: Kontrola sterilizácie je neoddeliteľnou súčasťou sterilizačného procesu. Kvalitu sterilizačného procesu zaručíme kontrolou prístroja pri inštalácii, používaní a údržbe.

Kontrola dezinfekcie, či už chemickými metódami, kvalitatívnymi a kvantitatívnymi, tak i mikrobiologickými je nevyhnutná na stanovenie účinnosti dezinfekčných prostriedkov,

Kľúčové slová:          Verejné zdravotníctvo, dezinfekcia, sterilizácia, dezinsekcia, kontrola,

Kontrola vykonávanej sterilizácie, dezinfekcie a dezinsekcie v zdravotníckom zariadení, vrátane laboratórnych metodík.:

Kontrola sterilizácie:

Fyzikálny test kontroluje teplotu a tlak v sterilizačnom prístroji. Vykonáva sa priebežne vtedy sledujeme hodnoty tlaku a teploty a periodicky keď sa zameriavame na kontrolu správnosti zabudovaných meracích prístrojov. Vákuový test overuje tesnosť sterilizačnej komory. Vykonáva sa každé ráno pred začatím sterilizácie vytvorením absolútneho podtlaku v sterilizačnej komore 7kPa po dobu 10 min., pričom hodnota nesmie za túto dobu stúpnuť o 1,3kPa.

Fyzikálno-chemický test využíva zmenu farby alebo skupenstva niektorých chemických látok v závislosti od dosiahnutej teploty a expozičného času.

Chemoindikátory sú zatavené do rúrok, nanesené na kovové alebo papierové prúžky, sklíčka.

Bowie-dick test- indikátor odstránenia vzduchu a prieniku pary. Vykonáva sa ráno vo vákuovom teste v parných prístrojoch so zabudovaným Bowie-dick testovacím programom pri 134^oC a 3,5min. expozícii.

Procesové indikátory – slúžia na odlíšenie sterilizovaného a nesterilizovaného materiálu.

Integračné indikátory – reagujú na všetky parametre sterilizačného cyklu.

Emulgating indikátory - reagujú na všetky parametre v priebehu viacerých sterilizačných cyklov.

Biologický test je založený na deštrukcii testovaných mikroorganizmov. Biologické indikátory sa používajú v kombinácii s fyzikálnymi a chemickými indikátormi. Ak fyzikálno-chemické indikátory zaznamenajú výchylku tak je proces zhodnotený ako nevyhovujúci aj keď biologické indikátory nevykážu chybu sterilizačného procesu.

Používajú sa mikroorganizmy s konštantnými vlastnosťami a rezistenciou proti účinku vysokých teplôt ako "B. mesentericus. B. stearothermophilus.

Kvantitatívne bioindikátory sú validačné sety s definovaným rozpätím hustoty suspenzie spór.

Suspenzie spór sú nanesení na papierový nosič a zabalené v obaleprsepustnom pre príslušné sterilizačné médium. Kultivácia po vystavení sterilizačnému procesu sa vykonáva v predpísanej kultivačnej pôde pri 37°C B. subtilis, pri 55°C B.Stearothermophilus. Self-contained je biologický indikátorový systém-suspenzia bakteriálnych spór na papierovom nosiči zabalená v plastovom valčeku spolu s ampulkou kultivačnej pôdy. Po skončení sterilizačného cyklu sa tlakom na ampulku spojí obsah valčeka a dáva sa kultivovať. Kombinované indikátory pre horúcovzduchovú sterilizáciou a sterilizáciu prúdiacou parou pod tlakom obsahujú spóry B. stearothermophilus a B. subtilis var niger na jednom nosiči.

Pri prístrojoch založených na princípe prúdiacej pary sa používa Staphylococcus aureus. Testovacie mikroorganizmy sú nanesené na vhodných nosičoch, najčastejšie keramických valčekoch. Po skončení príslušnej expozície sa vkladajú do neutrálneho či pečeňového bujónu a inkubujú najmenej 10 dní.

Na kontrolu horúcovzduchovej sterilizácie sa používajú komerčne vyrábané bioindikátory s kultúrou B. mesentericus a na testovanie autokláv s kultúrou B. stearotermophilus. Na testovanie etylénoxidových sterilizačných prístrojov sa používajú špeciálne bioindikátory s kultúrou B. mesentericus. Tieto sa kultivujú v peptónovom alebo pečeňovom bujóne pri 37°C a B. stearothermophilus v glukózo-kazeinovom alebo kazeínsojopeptónovom bujóne pri 55°C po dobu 7-10 dní.

Bakteriologické testy nie sú vhodné pre bežnú prevádzkovú kontrolu sterilizácie vzhľadom k dlhému inkubačnému času, sú však potrebné, ak chceme overiť funkčnosť opraveného sterilizačného prístroja (Volná, F. 1999).                                     .

Kontrola bioindikátormi sa vykonáva pri :

-         po inštalácii prístroja,

-         periodických a mimoriadnych kontrolách,

-         pochybnostiach o účinnosti sterilizačného procesu,

-         technickom zásahu do prístroja,

-         na pracoviskách centrálnej sterilizácia jedenkrát mesačne,

-         na operačných sálach jedenkrát štvrťročne,

-         v ostatných prevádzkach po 200 cykloch, minimálne jedenkrát ročne.

Kontrola sterility nástrojov a prístrojov je vykonávaná cielene odberom vzorky v aseptických podmienkach v laminárnom boxe (sterom z predmetu, odtlačkom predmetu na Petriho misku so živnou pôdou, oplachom tekutou živnou pôdou) pred sterilizáciou a po nej na zistenie prítomnej mikroflóry.

Kontrola dezinfekcie ovzdušia sa robí odberom vzorky pred dezinfekciou a po nej. Ober môžeme vykonať buď sedimentačnou metódou a to expozíciou otvorenej Petriho misky so živnou pôdou po dobu 30 min., alebo filtračnou metódou odberom vzduchu štrbinovým aeroskopom. Po nasatí určitého objemu vzduchu, ktorý prešiel cez filter (tekutý, membránový alebo vzduch nasatý priamo na tuhú živnú pôdu) dochádza ku kultivácii a vyhodnoteniu o prítomnosti alebo neprítomnosti mikroorganizmov.

Najlepšie je kombinácia sedimentačnej aj filtračnej metódy.

Treba si uvedomiť, že kontrola sterility má svoje prirodzené hranice. Spravidla sa kontroluje sterilita iba určitej časti sterilného predmetu, alebo materiálu a používajú sa kultivačné pôdy, na ktorých nerastú všetky druhy mikroorganizmov. Takisto relatívne krátky čas inkubácie nie je často dostatočný pre pomalšie rastúce mikroorganizmy. Napriek tomu je kontrola sterility potrebná a jednotlivé metódy sa v zdravotníckej praxi osvedčili

Kontrolu dezinfekcie, či už chemickými metódami, kvalitatívnymi a kvantitatívnymi, tak i mikrobiologickými na stanovenie účinnosti dezinfekčných prostriedkov,

Kvalitatívne metódy:

Chemickými stermi – sú rýchle s okamžitým výsledkom na mieste, časovo nenáročné, ľahko vykonateľné. Tampónom sa pretrie plocha 20x20cm, vytrepe sa v skúmavke s destilovanou vodou a pridá sa reagens, ktorý vytvorí zafarbenie charakteristické pre danú dezinfekčnú látku.

Pri správne volenom a koncentrovanom dezinfekčnom prostriedku je výsledok dezinfekcie optimálny.

Kontrola kontaminácie plôch, pomôcok a prostredia – prúžková metóda pomocou diagnostických prúžkov Hemodetect – P. chromogén.

Tabuľka č. 1 Prehľad dezinfekčných látok a ich reagens.

Kvantitatívne metódy:

Kvapková rýchlometóda – k určenému množstvu kontrolovaného dezinfekčného prostriedku sa prikvapkáva činidlo až do zmeny sfarbenia. Podľa množstva kvapiek sa odčíta koncentrácia.

Analytická metóda – stanovuje sa laboratórnou metódou.

Detekčné prúžky obsahujúce reagens, pri ktorých sa zmena farby porovnáva s farbenou škálou na etikete a určí sa príslušná koncentrácia.

 Mikrobiologické metódy kontroly dezinfekcie

Kontrola povrchov a predmetov – sterom, odtlačkovou metódou, ponorom. Hodnotí sa nimi kvalita vykonanej dezinfekcie.

Stery sa vykonávajú tampónom z plochy 10x10cm, ktorý sa vytrepe do tekutej kultivačnej pôdy.

Odtlačky sa vykonávajú priamo na kultivačné pôdy, alebo nepriamo pomocou filtračného papierika zvlhčeného fyziologickým roztokom. Stanovujú sa nielen druhy ale i množstvo mikroorganizmov.

Ponor tuhej kultivačnej pôdy nanesenej na nosič sa používa na kontrolu roztokov, používaných na oplachy, preplachy. Ponor dezinfikovaného predmetu do kultivačnej pôdy.

Modelové metódy hodnotenia dezinfekčných prostriedkov sa používajú na zhodnotenie vhodnosti použitia dezinfekčného prípravku.

Aoeroskopické vyšetrenie vzduchu, sedimentačná metóda,.

Kontrola účinnosti dezinfekčných roztokov používa sa kvalitatívna suspenzná metóda so štandardnými kmeňmi alebo závažnými polyrezistentnými kmeňmi.

Pri registrácii nových dezinfekčných prípravkov sa vykonáva celý rad testovacích metód, stanovuje sa minimálna inhibičná koncentrácia, sporicídna koncentrácia a to i s bielkovinovou záťažou, fungicídna sprorocídna koncentrácia, účinnosť na mykobaktérie a vírusy.

            Nevyhnutná je kontrola dezinfekcie rúk zdravotníckeho personálu, kontrola mikrobiologickej kontaminácie ovzdušia a kontrola mikrobiologickej kontaminácie povrchov a predmetov v nemocničnom prostredí. Pomocou sledovania markerov nemocničných kmeňov, teda rezistencie k používaným dezinfekčným prostriedkom je možné stanovenie vhodných dezinfekčných postupov, vrátane striedania  dezinfekčných prostriedkov

 v zdravotníckom zariadení (Volná, F. 1999).                                   
 

Kontrola správnej očisty a dezinfekcie rúk.

Viacerí autori, vrátane riaditeľky Oddelenia pre štandardizáciu a akreditáciu Carole H. Pattersonovej považujú umývanie rúk za najlacnejší a najjednoduchší spôsob ako zamedziť prenos infekcie. Vo svojich štúdiách zistila, že len 14-59% lekárov a 25-45% zdravotných sestier si medzi ošetrovaním dvoch pacientov pravidelne umýva ruky. Dezinfekcia silne znečistených rúk je v prevencii prenosu infekcie rukami zdravotníckeho personálu oveľa efektívnejšia ako prosté umývanie rúk mydlom a vodou (Mrozek, 1997).

Dezinfekcia je dlho uznávanou metódou redukcie prenosu mikroorganizmov priamym kontaktom, alebo nepriamo prostredníctvom kontaminovaných predmetov (zdravotnícke pomôcky, šijací materiál, obväzy atď.)

Gould zistil, že bežným umývaním rúk sa z pokožky odstráni iba 49,8% prítomnej mikrobiálnej flóry (Gould, D.1994).

V USA je v snahe dosiahnuť úspech v prevencii nozokomiálnych nákaz  venovaná veľká pozornosť individuálnym osobám ako primárnym prameňom šírenia infekcie. Je známe, že umývanie rúk vedie k signifikantnej redukcii potenciálnych patogénov na rukách (GARNER, J.S 1985, BOYCE, J.M 2002, LARSON, E.L.1995).

Je tiež známe, že umývanie rúk môže viesť k redukcii morbidity a smrtnosti pacientov v dôsledku nozokomiálnych nákaz.

Indikácie pre umývanie a dezinfekciu rúk v zdravotníckej praxi.

Smernice CDC uvádzajú, že pokiaľ nie je určené inak, mali by sa na umývanie rúk používať obyčajné mydlá. Dosiaľ chýba klinická kontrolovaná štúdia, ktorá by posudzovala benefit dezinfekčných mydiel pred bežnými mydlami.  Pokiaľ nebudú klinické štúdie vykonané, je potrebné stanoviť parametre pre používanie dezinfekčných látok v hygiene rúk. Pri vyberaní antimikróbnych produktov by sa mal brať ohľad na ich typ, spektrum účinnosti a spôsob aplikácie (GARNER, J.S 1985, LARSON, E.L.1995). 

Obyčajné (detergentné) mydlá spolu s vodou mechanicky odstraňujú určité množstvo mikroorganizmov, ale dezinfekčné látky sú nevyhnutné na usmrcovanie alebo inhibíciu ich rastu a redukcia ich počtu je výraznejšia (GARNER, J.S 1985).

Mydlo a voda efektívne neredukujú mikroorganizmy nanesené na ruky. Na druhej strane aplikácia 70% etanolu na kontaminované ruky zredukovala 99,7% ich množstva. Keď sa kožné použilo antiseptikum, dosiahla sa maximálna úroveň redukcie počtu baktérií, bez ohľadu na frekvenciu a intenzitu umývania rúk (LILLY, H.A. 1978).

Preparáty na báze alkoholu potrebujú na dosiahnutie maximálnej redukcie kratší čas ako preparáty na baze chlórhexidín glukonátu.

Obyčajné mydlá spôsobujú redukciu tranzientnej flóry kože, ale nemajú baktericídny účinok na baktérie, ktoré sa uvoľňujú z olúpaných epitélií a trenie rúk pri umývaní pomáha ich rozptylu. Štúdie ukazujú, že antibakteriálne látky zvyšujú pravdepodobnosť usmrtenia potenciálne patogénnych mikroorganizmov.

Okrem bakteriostatického a bakteriocídneho účinku majú antibakteriálne látky oproti obyčajným mydlám ďalšiu charakteristickú vlastnosť – majú schopnosť prechádzať do strátum corneum pokožky z čoho vyplýva ich perzistentná (dlhodobá) účinnosť na koži. Proliferácia mikroorganizmov na rukách vo vnútri plastových alebo gumených rukavíc a poškodenie rukavíc počas operácie zvyšujú riziko kontaminácie operačných rán. Perzistencia (tiež nazývaná substantivita alebo reziduálny účinok) je žiadúca najmä na zlepšenie kontinuálnej antimikróbnej aktivity v prípadoch, keď nie je možné umývať ruky v priebehu dlhotrvajúceho chirurgického zásahu, alebo ak je dlhodobá aktivita na koži výhodná z iného dôvodu (LARSON, E.L.1995). 

Vysokorizikové situácie z pohľadu pacienta, pri ktorých je potrebná maximálna redukcia mikrobiálnej flóry na rukách možno rozdeliť do dvoch základných typov:

1) invazívne výkony ako sú chirurgické zákroky alebo zavádzanie a ošetrovanie intravaskulátnych katétrov, močových katétrov a pod.

2) kontakt s pacientmi, ktorí majú poruchu humorálnej alebo celulárnej imunity, poruchy integrity kože (popáleniny, rany) a nízky alebo  vysoký vek (LARSON, E.L.1995). 

Výber vhodnej antimikróbnej látky na umývanie rúk a dezinfekciu rúk má tri stupne:

1. definovanie žiadúcich vlastností  antimikróbnej látky  (napr. absencia absorpcie cez pokožku, perzistentný účinok, rapídna redukcia flóry, spektrum účinnosti),

2. hodnotenie bezpečnosti a účinnosti vo vzťahu k redukcii mikrobiálnej záťaže. Všetky dezinfekčné látky majú byť testované z hľadiska bezpečnosti a účinnosti. Dodržiavanie doporučení personálom  bude závisieť nielen od bezpečnosti a účinnosti, ale aj od subjektívnych reakcií na vonkajšie vplyvy ako je balenie, vôňa, ostrý alebo štipľavý zápach a pod.,

3. akceptácia vybranej antiseptickej látky personálom a jej cena.

  V nasledujúcich častiach pri každej látke je zahrnuté: spôsob použitia, spektrum účinnosti, bezpečnosť a toxicita, rýchlosť účinku, perzistentný účinok, inaktivácia organickými látkami a dostupné preparáty (Štefkovičová, M. 2003).

Antimikróbne spektrum a charakteristiku dezinfekčných látok používaných na dezinfekciu rúk je uvedené v tab.č.2.

Tab.č.2:   Antimikróbne spektrum a charakteristika dezinfekčných látok

                používaných na dezinfekciu rúk.

Prameň: ČEREŠŇÁKOVÁ, K.,: Porovnanie dezinfekčného účinku vybraných prípravkov na        dezinfekciu rúk

Aktivita: +++ výborná, ++ dobrá ale nezahrňuje celé bakteriálne spektrum, + priemerná, neúčinná a nedostačujúca

Poznámka: Hexachlórofén nie je zahrnutý nakoľko obsahuje neprijateľné zložky na dezinfekciu rúk

LITERATÚRA.

1.      Garner, J.S.: Guidlines for Isolation Precautions in Hopsitals. Hospital Infection Control Advisory Committoo, 1996.

2.      Gastmeier, P.: Qualitätssicherung in der nosokomialen Infektiologie. Berlin, Aesopus, 1998, s. 11. 

3.      GOULD, D: Nurse’s hand decontamination practical results of a local studs, J Hosp Infect 1994, 28, 15-30.

4.      Haley, RW., Culver, DH. At all: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocmial infections in US hospitals,  Am J Epidemiol, 1985,182-205.

5.      Haley, RW. Morgan, WM., Culver DH., Et all.: Hospital infection control: recent progress and opportunities under prospective management. Am. J, Infect. Control. 1985, /13/, s. 97-105.

6.      LARSON, E.L.: APIC Guideline for Hand Washing and Hand Antisepsis in Health-Care Settings, Am J Infect Control 1995, 23, 1-17.

7.      Melicharčíková, V.: Dezinfekce a  sterilizace ve zdravotnictví. Praha,
Avicenum, 1994, s. 8-9.

8.      ŠTEFKOVIČOVÁ, M.: Epidemiologické aspekty hygieny rúk v zdravotníckej praxi, Nozokomiálne nákazy, 2, 2003, 4, s.3-19.

9.      ŠTEFKOVIČOVÁ, M., KOCIANOVÁ, H., ČEREŠŇÁKOVÁ, K.: Porovnanie dezinfekčného účinku vybraných prípravkov na dezinfekciu rúk, Trenčín, 2003, ŠZÚ.

10.  Vestník MZ SR čiastka 16 z 20. októbra 1998.

11.  Vestník MZ SR čiastka 6-7 z 24. 4. 1995.

12.  Volná, F.: Dezinfekcia a sterilizácia. Žilina, Vrana, 1999, s.17-136.

13.  Vyhláška MZ SR č. 79/1997 Z.z. o opatreniach na predchádzanie prenosným ochoreniam.

14.  Vyhláška MZSR č. 109/1995 Z.z. o požiadavkách na prevádzku zdravotníckych zariadení z hladiska ochrany zdravia.

Adresa autora:

PhDr. Tomáš Čech, PhD.
Zentiva (Slovakofarma a.s.)
Námestie SNP 6
811 02 Bratislava