VPLYV DEMOGRAFICKÝCH A  SOCIÁLNYCH FAKTOROV

NA PRIEBEH TEHOTENSTVA U RÓMSKYCH ŽIEN

PhDr. Silvia Žultáková,

Fakulta zdravotníctva PU v Prešove

     Demografické rizikové faktory najčastejšie sa vyskytujúce u rómskych žien sú veľmi výrazné a považujú sa za jedny z veľmi dôležité z hľadiska predpokladu rizikového tehotenstva, patologického pôrodu alebo porúch rastu a vývoja plodu. Všetky  faktory  uvedené v tab. 3 spolu súvisia  a skoro vždy na seba nadväzujú, či jeden z druhého vyplývajú. Sú typické práve pre rómske ženy, avšak vyskytujú sa aj u žien majoritnej časti spoločnosti, no v menšom počte.

Veková hranica vo vzťahu k prvému tehotenstvu u rómskych žien  sa znižuje a je bežné, že rodia pred 15. rokom života, približne od 12 rokov. Ak sa zamyslíme nad týmto údajom, tak jedným z argumentov je, že ešte deti už majú deti. Rómske dievčatá veľmi skoro dospievajú a stávajú sa matkami. Na druhej strane je potrebné vysvetliť túto skutočnosť. Podmienky, v akých rómske dievčatá vyrastajú, poukazujú, že sa dennodenne stretávajú a vidia od útleho detstva, sexuálne prejavy a život svojich rodičov a preto to považujú za samozrejmé a začínajú aj ony samé  veľmi skoro pohlavne žiť, častokrát už pred nástupom prvej menštruácie. Odpozorovaný sexuálny život praktizujú nielen s partnermi v rovnakom veku, ale aj so staršími.

Rómovia nepoužívajú žiadny druh antikoncepcie, ako taká im nič nehovorí, hormonálna antikoncepcia je veľakrát  pre nich finančne náročná, denné užívanie hormonálnych tabliet ich obťažuje  a bariérovú antikoncepciu považujú za prekážku, ktorá im neumožňuje plnohodnotne prežiť pohlavný styk. V posledných rokoch však bola zaznamenaná zmena v užívaní antikoncepcie rómskymi ženami. Táto zmena sa dotýka používania intrauterinného  telieska  ( IUT ), ktorého účinnosť daná Pearlovým indexom je 0,5 – 2,7 u 100 žien / rok         ( Martius, G., 1996 ). Rómske ženy k užívaniu tejto metódy pristupujú, keď majú niekoľko pôrodov za sebou a organizmus je častými pôrodmi  vyčerpaný. Ďalším dôvodom je, že IUT sa zavádza na   dlhšiu dobu a to 3 –5 rokov (  Martius, G., 1996 ) a po odstránení IUT môžu znovu otehotnieť.

Včasný pohlavný život u rómskych dievčat vedie automaticky k otehotneniu. Z hľadiska somatického vývoja, ktorý ešte nie je dokončený, je zrejmé, že takéto tehotenstvo považujeme za rizikové. Nároky organizmu sú dvojnásobné, pretože sa ešte vyvíja a k tomu pripočítajme vyvíjajúci sa plod, kde sú tiež vysoké nároky pre jeho rast a zdravý vývoj. Tieto nároky organizmu mladé dievča nie je schopné uspokojiť v plnej miere a to sa odzrkadlí najčastejšie na plode, na jeho veľkosti, pôrodnej hmotnosti, výskyte VVCH alebo predčasnému pôrodu. Ale rizikovým tehotenstvám ho musíme zaradiť aj z hľadiska psychického, pretože psychicky osobnosť rómskeho dievčaťa nie je zrelá  a pripravená na materstvo a úlohy s ním spojené. Často chýba vzor matky, od ktorej by mohla skopírovať starostlivosť o dieťa.  Veď je v období, keď by sa mala stretávať s kamarátkami, nadväzovať nové priateľstvá, dokonca sa ešte aj hrať. Sociálne hľadisko v tomto prípade zohráva svoju úlohu taktiež vo veľkej miere, rómske dievča nie je ekonomicky nezávislé, nemá žiadne zamestnanie, žije s rodičmi v často nevyhovujúcich podmienkach, do ktorých privedie svoje dieťa. Pretože je mladistvá, nemôže sa vydať a starší z rómskej osady ju poučili, že nesmie nikde uviesť meno otca dieťaťa, lebo ich čin nebol v súlade so zákonmi spoločnosti, v ktorej žijú. To je ten lepší prípad, ak dievča pozná otca dieťaťa, ale mnohokrát, keďže pre toto ich obdobie je typická promiskuita, nevie určiť, kto je otcom. A tak je mladá rómska tehotná dievčina je odkázaná na pomoc rodiny a sociálne dávky priznané štátom. Na okraj musíme povedať, že otehotnenie mladého dievčaťa nie je považované za tragédiu v rómskej rodine, ako je to v rodinách  majoritnej spoločnosti, ale na príchod dieťaťa sa tešia, pretože  je pre nich požehnaním. V konečnom dôsledku sa možno len opakuje situácia, keď matka mladej rómky otehotnela a priviedla na svet dieťa tiež pred 15. rokom života. Tak sa potom stretávame s 30 – ročnými rómskymi babičkami.

„Pre Rómov je dieťa požehnaním“, tvrdia oni sami a preto sa vyznačujú mnohodetnosťou, to znamená, že v jednej rómskej rodine je viac ako štyri deti. Parita je pre rómske ženy charakteristickou črtou. Ak sa pozrieme, aké následky má pre zdravie žien a ďalšie tehotenstvo početnosť pôrodov, musíme konštatovať, že žena je ohrozená spontánnym potratom, predčasným pôrodom, plod je ohrozený hypotrofiou alebo vyšším výskytom VVCH. Organizmus často rodiacej ženy, kde mnoho krát odstup medzi dvoma pôrodmi je menší ako jeden rok, je vyčerpaný. Organizmus sa nestačil zregenerovať z predchádzajúceho tehotenstva a pôrodu, dojčenia, vrátane nevhodnej životosprávy a návykov. Maternica týchto žien má po každom pôrode vždy nižšiu schopnosť retrakcie a preto po pôrode vznikajú časté hypotónie až atónie uteru a následne v ďalšom tehotenstve spontánne potraty a predčasné pôrody.  V období šestonedelia  sa u rómskych rodičiek vyskytuje subinvolúcia uteru, pretože v stene maternice prevládajú väzivové vlákna a retrakcia maternice je znížená ( tzv. nebezpečná multipara ) ( Rokytová, V. in Čech et al., 1999 ). Každé ďalšie tehotenstvo je vyššie rizikové a pribúdajú ďalšie komplikácie s narušením zdravia ženy.

     Sociálne podmienky Rómov sú nám všetkým známe. Najčastejšie sú to tie, ktoré neovplyvňujú len priebeh tehotenstva , ale aj samotné zdravie Rómov.

Zo sociálnych faktorov sa na priebehu tehotenstva  u rómskych žien podieľajú tieto:

1.      vysoká nezamestnanosť, pod ktorú sa podpisuje nízke alebo žiadne vzdelanie, neochota pracovať, pohodlnosť Rómov hľadať si prácu, ale aj  veľmi malý záujem ( svoju úlohu hrajú aj predsudky zamestnávateľov voči rómskym uchádzačom o prácu ) zamestnávať Rómov vzhľadom na negatívne skúsenosti s ich pracovnou výkonnosťou. Pracovné príležitosti sa obmedzujú na pomocné, nekvalifikované, fyzicky náročné, sezónne a príležitostné práce. Daná situácia má negatívny dopad na mladú generáciu, ktorá nikdy nepracovala, často ani nevidela pracovať svojich rodičov ( Bartošovič, I. in Hegyi, L. et al.  2005 ).

2.      nedostatok finančných prostriedkov alebo  zlé hospodárenie s finančnými prostriedkami, ktoré dostávajú mesačne od štátu v podobe sociálnych dávok a prídavkov na deti

3.      nekvalitné až nevhodné podmienky na bývanie – absencia elektriny, vody, kanalizácie, sociálnych zariadení, kúrenia, nedostatok vhodného ošatenia. Najhorší stav je v segregovaných a separovaných osadách, kde najdostupnejšia je elektrina ( 91 % osídlení ), najmenej je dostupná kanalizácia  - takmer 81 = rómskych osídlení nemá vôbec kanalizáciu, plyn je nedostupný v 59 % osídlení a vodovod v 37 % osídlení. Z hľadiska infraštruktúry bolo identifikovaných 46 % osídlení, ktoré nemajú vodovod, kanalizáciu, plyn a nemajú ani asfaltovú a prístupovú cestu. 12 % osídlení z nich nemá ani len elektrinu. Väčšina týchto osídlení sa nachádza v Košickom a Prešovskom kraji. Takmer 1/3 obydlí v rómskych osídleniach je nelegálna ( chatrče, unimobunky, nebytové domy, ale aj domy ) ( Bartošovič, I., in Hegyi, L. et al 2005 ).

4.      životné prostredie, ktoré si najčastejšie zdevastujú sami a nie sú schopní očistiť si okolie obydlia, ktoré sú zdrojom rôznych druhov infekcie

5.      nízka vzdelanostná úroveň – Rómovia nemajú ukončenú základnú povinnú školskú dochádzku, sú negramotní  a to mnoho krát vedie k nezáujmu o vlastné zdravie, tzv. nízke zdravotné uvedomenie, čo je dôsledok nesprávnych stravovacích návykov, nedostatočnej hygieny a ignorácii návštev prenatálnych poradní rómskych žien.

Nedostatočná hygiena sa podieľa na vzniku ochorení najmä parazitárnych a infekčných. U rómskych obyvateľov je častý svrab a zavšivavenie ( Ághová, Ľ., 1993 ). Na Slovensku  v roku 2000 sa Rómovia podieľali na celkovom výskyte:

§                    infekčnej hepatitídy A v 56 %

§                    dyzentérie v 19 %

§                    invazívnych meningokokových infekcií v 68 %

§                    svrabu v 63 %.

V rómskej populácii je vysoký výskyt tuberkulózy, Bartošovič uvádza, že v roku 2003 sa rómske etnikum podieľalo na celkovom výskyte tuberkulózy na Slovensku v 12,4 % prípadov, pričom je vysoký výskyt detskej tbc až 72,2 % a vrchol výskytu je v mladšom veku ( do 40 rokov ) ako u ostatnej populácie ( Bartošovič , I. in Hegyi, L. et al.  2005 ).

6.      závislosť na drogách, alkohole a nikotíne

Závislosť na drogách, tzv. toxikománia v tehotenstve vystavuje ako matku, tak aj plod mnohým rizikám, napr. riziku predčasného pôrodu, retardácie rastu plodu a abstinenčných príznakov u novorodenca. Okrem zvýšenej perinatálnej úmrtnosti a morbidity majú drogy aj dlhodobý účinok na dieťa vo forme porúch správania a zvýšenej agresivity ( Maršál, K. in Čech et al., 1999 ). Riziko poruchy placenty  je u matiek závislých na drogách 10x vyššie ako u zdravých žien. Viac než 30% tehotenstiev závislých tehotných končí potratom, veľmi časté sú predčasné pôrody alebo pôrody hypotrofických plodov. Častejšie sú vývinové chyby  obličiek a močových ciest, vrodené srdcové chyby , poruchy vývinu centrálneho nervového systému  a tráviaceho systému ( Macku, F., Macku, J., 1998 ). Počas vnútromaternicového vývoja je plod vystavený účinku pôsobenia drogy. Po narodení u 50 – 70% novorodencov sa dostavia abstinenčné príznaky vo forme hyperexcitability, kŕčov, zvýšenej tvorby slín a potenia, zvracania, hnačiek a horúčky ( Maršál, K. in Čech et al. 1999, 276 ).

Tehotné ženy užívajúce kokaín sú vystavené vyššiemu riziku eklampsie , stavom abrupcie placenty alebo  placenty praevie. Po pôrode ženy – narkomanky častejšie trpia rôznymi formami psychózy, emocionálnymi problémami vo vzťahu k dieťaťu. Väčšinou tieto ženy majú častý výskyt hepatitídy, chronickej  hypertenzie a hematologické problémy ( Klitsch, M., 2002 ).

Užívanie alkoholu v tehotenstve ovplyvňuje rast plodu, ale vo včasnom štádiu má teratogénne účinky. Na nepriaznivé vplyvy alkoholu v tehotenstve už v staroveku upozornil Platón, ktorý v jednom zo svojich spisov uviedol: „Ak bolo dieťa počaté v alkoholovom opojené, objaví sa u neho slabomyseľnosť a neposlušnosť, býva často choré“. Pre deti alkoholičky je hlavným nebezpečenstvom oneskorený duševný vývoj, pomalý rast a poškodenie mozgu, ktoré vedie k rôznym stupňom mentálnej retardácie. Alkohol prestupuje voľne bariéru placenty a v tele plodu sa nachádza v priamom pomere k obsahu vody, čoho následkom orgány s vysokým obsahom vody,  napr. mozog plodu, sú zvlášť vystavené toxickému pôsobeniu alkoholu. Vylučovanie alkoholu je u plodu podstatne nižšie ako u matky ( cca 50% ), čo vedie k predĺženej expozícii u plodu. Vysoká spotreba alkoholu v tehotenstve ( viac ako 25cl alkoholu denne  ) vedie k fetálnemu alkoholovému syndrómu so závažnými následkami pre postnatálny vývoj dieťaťa ( Maršál, K. in Čech et al., 1999 ). Fetálny alkoholový syndróm má svoje znaky, ktoré sa u dieťaťa alkoholičky prejavia ( Tabuľka 1 ).

Tabuľka 1 Fetálny alkoholový syndróm ( Maršál, K. in Čech et al., 1999 )

Koren et al. definuje fetálny alkoholový syndróm ( Fetal alcohol syndrome – FAS  ) ako triádu intrauterinnej  a postnatálnej rastovej retardácie, špecifických anomálií tváre a nepriaznivých mozgových efektov. Akékoľvek príznaky vedú ku klinickým problémom, fyzickým a neurobehaviorálnym.  Tieto problémy uvádza Koren et al. ako spoločné kognitívne a neurobehaviorálne problémy ( Tabuľka 2 ) ( Koren, G. et al., 2003 ).

Tabuľka 2 Spoločné kognitívne a neurobehaviorálne problémy u detí s FAS

                ( Koren, G. et al., 2003 )

U dieťaťa alkoholovo závislej matky sa po pôrode prejavia typické abstinenčné príznaky        ( Nešpor, K., 2001 ). Rómske ženy najčastejšie konzumujú víno a tvrdý alkohol, ktorý patrí medzi základný sortiment, ktorí Rómovia nakupujú.

Ďalším dôležitým sortimentom sú cigarety, ktoré fajčia nielen dospelí Rómovia, vrátane tehotných a dojčiacich žien, ale aj ich maloleté deti.  V Spojených štátoch amerických je fajčenie majoritným problémom verejného zdravia obyvateľstva. Wakschlagová  uvádza, že z  fajčiacich žien  skoro polovica pokračuje vo fajčení aj v priebehu tehotenstva. Tento problém sa týka aj viac, ako pol milióna mladistvých tehotných žien ( Wakschlag, L., S., 2002 ). Účinky nikotínu v organizme človeka sú nám dobre známe, avšak treba podotknúť, že v organizme tehotnej ženy sú znásobené o účinok na plod. Nikotín vyvoláva stiahnutie ciev maternice, znižuje prekrvenie svalu maternice a prietok uteroplacentárnym obehom, zvyšuje krvný tlak a spomaľuje činnosť srdca. V krvi tehotnej i plodu je vyššia hladina oxidu uhoľnatého, ktorý sa v plodovej krvi viaže na erytrocyty , ktoré potom nemôžu viazať na seba kyslík a prenášať ho, preto je placenta menej prekrvená a plod trpí intrauterinnou hypoxiou. Deti fajčiarok majú pôrodnú hmotnosť o 200 – 300 gramov ako deti matiek, ktoré v tehotenstve nefajčili ( Maršál, K. in Čech et al., 1999 ).  Podobne aj v epidemiologickej štúdii  v Kanade ( 2005 ), Farkas  et al. poukazuje na prenatálne a postnatálne komplikácie. Skupina odborníkov sledovala  u tehotných fajčiarok v plazme  hladinu nikotínu, carboxyhemoglobínu a hematokritu. Koncentrácia sledovaných ukazovateľov bola vysoká, v jej závislosti rástla materská a fetálna mortalita (Farkas, S. et al., 2006 ). Jedným z následkov fajčenia v tehotenstve sú časté potraty a predčasné pôrody. Deti fajčiacich matiek sú ohrozené vyšším výskytom ochorení dýchacích ciest a výskytu VVCH ( Huttová, M., et al., 2001 ).  Závažným zdravotným problémom je aj rozrastajúca prostitúcia a drogová závislosť, pretože predstavuje riziko infekcie vírusom HIV, hepatitídy B a C či riziko pohlavne prenosných chorôb ( Vašečka,  M., 1999 ).

7. nedostatočná výživa, ktorá pramení z nízkej vzdelanostnej úrovne a nedostatku finančných prostriedkov. Rómovia sa stravujú jednostranne, požívajú potraviny s vysokým obsahom tuku, menej kvalitné mäsové výrobky, málo zeleniny, ovocia, mliečnych výrobkov. Je známe, že v dňoch vyplácania sociálnej podpory Rómovia robia veľké nákupy v obchodných centrách a nie vždy sú to potraviny, ale aj alkohol a cigarety, ktoré tvoria väčšiu časť ich nákupov. Veľmi často na tieto nákupy minú väčšiu časť sociálnej  podpory a  potom celý mesiac žijú na dlh, alebo hladujú. Pri rozhovore s Rómami  sa dozvedáme, že veľmi často nakupujú za oveľa nižšie ceny celé kusy bravčového mäsa z bitúnkov a stávajú sa aj prípady, že keď občanovi na dedine zahynie ošípaná, prídu si ju Rómovia vypýtať na spracovanie. Za takýchto podmienok hovoriť o výžive tehotnej ženy je veľmi náročné. Výživový deficit u tehotnej rómskej ženy je evidentný a predstavuje  riziko pre matku a plod ( Mikulaj, V., 2000 ).

U nás, podobne ako vo všetkých vyspelých štátoch, podvýživa plodu z nedostatočnej výživy matky prestal byť problémom, vynímajúc rómske etnikum. Podiel novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnosťou ( pod 2500g ) tvorí v posledných dvoch desaťročiach približne 6% všetkých novonarodených. Väčšinou sú to však novorodenci narodení predčasne, príčiny podvýživy u hypotrofických detí sú väčšinou ťažko zistiteľné, často spojené s poruchami placenty ( Bašková, M., 2005 ) V dnešnej dobe je možné na pôrodníckych pracoviskách pozorovať rozdiely vo výžive rómskych tehotných žien, kde hmotnostný prírastok je pod odporúčanou hodnotou ( cca 7 – 8 kg ) alebo vysoko nad ňou ( viac ako 12 kg, cca 15 – 17 kg ). Tento rozdiel ukazuje na rozdielnosť v stravovaní tehotných rómskych žien, ale v každom prípade nie za hodnotné a vhodné.

Použitá literatúra:

1.ÁGHOVÁ, Ľ.:  Hygiena. Martin : Osveta,  1993. 268 s. ISBN 80-217-0515-9 

2.BARTOŠOVIČ,  I.: Zdravotné a sociálne problémy rómskeho etnika. In: HEGYI, L. et al.: Základy sociálnej práce pre verejné zdravotníctvo. Bratislava: SZU, zdravotnícke vydavateľstvo  HERBA, 2005. s. 18 – 22.

3.BAŠKOVÁ, M.: Možnosti intervencie zameranej na zlepšenie výživy tehotných žien. In: Praktická gynekológia. Vol. 12, 2005, č. 2, s. 61 -64. ISSN 1335-4221

4.ČECH, E. et al.: Porodnictví. 1.vyd.  Praha: Grada Publishing, 1999. 534 s. ISBN 80-7169-355-3

5.HUTTOVÁ, M., et al.: Negatívne účinky fajčenia v gravidite. In: Alkoholizmus a drogové  závislosti. Bratislava: Obzor. roč. 36, 2001, č.1, 66 s. ISSN 0862-0350

6.KLITSCH, M.: Prenatal cocaine and opiate use are linked to a widw variwty of health hazards. In: Perspectives on Sexual and reproductive Health. New York: Jul/Aug, 2002. Vol.34, Iss.4; pg.218, 2 pgs. ISSN 15386341

7.KOREN , G.,  NULMAN, I., CHUDLEY, A., E., LOOCKE, CH.: Fetal alcohol spectrum disorder. In: Canadian Medical Association. Journal. Ottawa: Nov 25, 2003. Vol. 169, Iss. 11; pg.1181. ISSN 08203946

8.MACKŮ, F., MACKŮ, J.: Průvodce těhotenstvím a porodem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998, 328 s. ISBN 80-7169-589-0

9.MARŠÁL, K.: Toxické vplyvy v těhotenství. In. ČECH, E. et al.: Porodnictví. 1.vyd.  Praha: Grada Publishing, 1999. 534 s. ISBN 80-7169-355-3

10.  MARTIUS, G., BRECKWOLDT, M., PFLEIDERER, A.: Gynekológia  a pôrodníctvo. 2. vyd. Martin: Osveta. 1996, 656 s. ISBN 80-88824-55-9

11.  MIKULAJ, V.: Výživa a životospráva v ťarchavosti a počas dojčenia. In: Slovenská gynekológia a pôrodníctvo. roč. 7,  2000,  č. 3, 144-146 s. ISSN  1335-0862

12.  NEŠPOR, K.,  ZIMA, T.:  Alkohol u žien – špecifická rizika. In: Alkoholizmus a drogové závislosti. Bratislava: Obzor, roč. 36, 2001, č. 4-5, s. 308 s. ISSN  0862-0350

13.  ROKYTOVÁ, V.: Poruchy šestinedělí.  In: ČECH, E. et al.: Porodnictví. 1.vyd.  Praha: Grada Publishing, 1999. 534 s. ISBN 80-7169-355-3

14.  VAŠEČKA, M.: Súhrnná správa o Rómoch na Slovensku. Bratislava: Inštitút pre verejné otázky. 2002. 911 s. ISBN 80-88935-41-5

15.  WAKSCHLAG, L., S., PICKETT, K., E., COOK Jr., E., BENOWITZ, N., L., LEVENTHAL, B., L.:  Maternal smoking during pregnancy and severe antisocial behavior in offspring. A review. In: American Journal of Public Health. Washington: Jun 2002.Vol.92,  Iss.6; pg. 966,  9 pgs. ISSN 00900036

16.  FARKAS, S., HUSSEIN, J., ARIANO, R., E., SITAR, D., S., HASAN, S., H.:  Prenatal cigarette smoke exposure: pregnancy outcome and gestational changes in plasmy nicotine concentration, hematocrit, and carboxyhemoglobin in a newly standardized rat model. [online ]. 13. 2. 2006 [cit. 2006-02-28 ]. Dostupné na internete: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_aset=V-WA-A-W-AUUU-...

Adresa autora:

PhDr. Silvia Žultáková, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove,

Katedra pôrodnej asistencie, Partizánska 1, Prešov 080 01