Dlhodobá starostlivosť o seniorov
Editorial
Kalvach a spol (2004) rozdeľujú zdravotnícke a/alebo sociálne služby pre seniorov na ambulantné a ústavné. Ambulantné služby sa poskytujú v byte klienta alebo mimo byt, napr. v dennom štacionári. Ústavné služby delia uvedení autori na pobyty krátkodobé – obvykle nemocničné ale i sociálne, pobyty subakútne,časovo obmedzené, obvykle do 3 mesiacov a pobyty chronické, dlhodobé, niekedy i trvalé. Pokiaľ ide o pobyty subakútne, jedná sa o indikáciu
- rekonvalescenčnú, rehabilitačnú alebo liečebnú
- diagnostickú
- respitnú čiže zabezpečujúcu pacienta po dobu neprítomnosti opatrovateľa pri dlhodobom ošetrovaní v domácom prostredí
- azylovú pri nemožnosti pobytu v pôvodnom prostredí pre živelnú pohromu, asanačné práce, zneužívanie a týranie a podobne.
Veľmi významné pre prejednávanú tematiku je delenie dlhodobých pobytov na také, ktoré zabezpečujú len bazálnu zdravotnícku starostlivosť, napríklad v ústavoch sociálnej starostlivosti ako sú Domovy dôchodcov, a prevážne zdravotnícku starostlivosť, akú podľa svojho určenia poskytujú odborné liečebné ústavy, liečebne pre dlhodobo chorých alebo ošetrovateľské centrá, napríklad Dom ošetrovateľskej starostlivosti.
Zavázalová charakterizuje dlhodobú ústavnú starostlivosť (long-term care) 1. dlhodobosťou trvania choroby, chronicitou a stupňom zdravotného postihnutia, ktoré zapríčiňuje stratu sebestačnosti a závislosť na starostlivosti druhej osoby, 2. multidisciplinárnym prístupom s ohľadom na spektrum zdravotných, psychických a sociálnych problémov. Starostlivosť má vždy charakter sociálny i zdravotný a jej potreba veľmi významne závisí na psychickom stave pacienta. 3. Zapojením ostatných sektorov (komunity, školstva, služieb a pod.). 4. Spoluprácou zdravotníkov a laikov ( rodina, dobrovoľní opatrovatelia, charita, náboženské spoločenstvá a ďalšie ). V dlhodobej starotlivosti prevláda starostlivosť ošetrovateľská, paliatívna a rehabilitačná (Zavázalová, 2001).
V Nemecku uskutočnili v roku 1993 štúdiu na 61 000 probandoch, u ktorých skúmali potrebu ošetrovania a potrebu pomoci. Potreba ošetrovania sa vzťahovala na ľudí, ktorí trvale alebo viackrát denne alebo týždenne potrebovali pomoc pri denných činnostiach. Išlo prevážne o imobilných alebo takých, ktorých nebolo možné nechať dlhšiu dobu samých. Potreba pomoci sa vzťahovala na pomoc v domácnosti ľuďom, ktorí neboli schopní si nakúpiť, upratať alebo samostatne spravovať svoje financie. Výskum ukázal, že v zmysle týchto definícií má 1,4 % celého obyvateľstva potrebu ošetrovania a 2,7 % celého obyvateľstva potrebu pomoci. S rastúcim vekom narastá aj počet ľudí s potrebou ošetrovania: u 65 ročných a starších činí 7,6 %, u 80 ročných a starších 16,4 %. Potrebu pomoci vykazuje 12,5 % ľudí nad 65 rokov a 22,7 % nad 80 rokov ( Deimling, 1996).
Pojem dlhodobá starostlivosť vyjadruje poskytovanie zdravotníckej i sociálnej starostlivosti po dlhšiu alebo dlhú dobu, poprípade ako trvalú starostlivosť. Pre inštitucionálnu starostlivosť v zdravotníckych zariadeniach bola definovaná ako zdravotná starostlivosť, poskytovaná pacientom s komplikáciami viacerých chronických chorôb dospelého veku, ktorých základné diagnózy sú známe a stav nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie, ale vyžaduje liečbu, rehabilitáciu, ošetrovanie a nácvik bežných denných činností. V zariadeniach ústavnej sociálnej starostlivosti sa poskytujú služby prevážne sociálneho charakteru. Prelínanie sociálnych a zdravotníckych služieb je v jednotlivých zariadeniach nevyhnutné, pretože vyplýva z charakteristiky chronicky chorého starého pacienta (Hegyi, 2007). Úloha Liečební pre dlhodobo chorých bola jasne definovaná už pri ich založení: „Liečebňa prijíma chorých, u ktorých ani pri použití všetkých dostupných prostriedkov a metód modernej lekárskej vedy sa nedá očakávať zlepšenie v dobe kratšej ako 3 mesiace“ (Pacovský, 1981). Časom sa ukázalo, že úmrtnosť v Liečebniach bola približne trojnásobná oproti nemocniciam (Kalvach a spol., 2004) a že veľká časť poskytovaných služieb má charakter ošetrovania (Busch, 1997).
Ťažkosti pri realizácii takejto starostlivosti nastali, keď sa nemocnice dostali do finančnej tiesne. Za hospitalizáciu chorého na Oddelení dlhodobej starostlivosti (ODCH/LDCH) dostala nemocnica od zdravotnej poisťovne približne 21 000.- Sk. Táto suma pokryje náklady na priemerného pacienta, ktorý netrpí ochorením v jeho akútnej fáze, približne na 3 týždne. Ak zdravotný stav chorého nie je taký, aby sa mohol liečiť ďalej v domácom prostredí, a nemocnica ho teda neprepustí, začína vytvárať dlh, ktorý nemá z čoho uhradiť. Nemocnica je teda nútená prepustiť pacienta bez ohľadu na objektívnu potrebu dlhšej hospitalizácie ako sú 3 týždne. Treba jednoznačne konštatovať, že trojtýždňová liečba nie je liečba dlhodobá. Dlhšiu hospitalizáciu ako na ODCH môže poskytnúť Dom ošetrovateľskej starostlivosti, a to 28 dní. Takisto sa teda nejedná o dlhodobú starostlivosť, navyše v tomto zariadení nie je garantovaná každodenná lekárska starostlivosť. V rámci Slovenska zatiaľ existujú len dve takéto zariadenia. Z uvedených skutočností vyplýva, že v SR v rámci zdravotníckych zariadení nie sme schopní poskytovať dlhodobú starostlivosť.
Dlhodobú starostlivosť môžeme v rezorte zdravotníctva poskytovať v rámci nemocničnej starostlivosti, v denných štacionároch alebo v domácom prostredí. V praxi to vyzerá tak, že v nemocniciach túto starostlivosť nevieme poskytnúť z vyššie uvedených dôvodov, denné štacionáre prakticky nemáme a Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti obvykle nedostanú od zdravotných poisťovní zmluvy na neohraničenú starostlivosť. Pritom platí, že optimálne prostredie pre starého človeka je jeho vlastné domáce prostredie ( Hegyi, Krajčík, 2006). V rezorte práce, sociálnych vecí a rodiny ju vieme poskytovať v zariadeniach sociálnej starostlivosti, čo v geriatrii znamená Domovy dôchodcov, Domovy penzióny, Domy opatrovateľskej služby. V domácej starostlivosti ju rezort poskytuje prostredníctvom opatrovateliek, ktoré sú dnes väčšinou už profesionálne.
Z medicínskeho hľadiska sa dá povedať, že dlhodobá starostlivosť sa poskytuje po dobu viacerých týždňov až mesiacov, vyžaduje pravidelný lekársky dohľad a odbornú ošetrovateľskú starostlivosť. Táto starostlivosť je poskytovaná pacientom, ktorých základné diagnózy sú známe a stav nevyžaduje intenzívne vyšetrovanie, ale vyžaduje liečbu, rehabilitáciu, ošetrovanie a nácvik bežných denných činností. Dôvodom k dlhodobej starostlivosti môže byť nepriaznivo prebiehajúce základné ochorenie, napríklad onkologické alebo kardiovaskulárne, ale v geriatrii každopádne ochorenie, sprevádzané komplikáciami. Za najvážnejšie komplikácie, indikujúce dlhodobú starostlivosť, považujeme imobilitu a demenciu. Z ďalších geriatrických syndrómov sú to najmä imobilizačný syndróm, vážne poruchy výživy, geriatrický maladaptačný syndróm, opakované ťažké infekcie, depresia, delírium, inkontinencia, retencia moča, obstipácia, poruchy spánku, poruchy termoregulácie, pády a úrazy, ortostatická hypotenzia, dekubity, slepota a hluchota, a ďalšie (Hegyi, 2007)..
Dlhodobá starostlivosť s prevažujúcou náplňou sociálnych služieb sa poskytuje seniorom v zariadeniach sociálnej starostlivosti, najmä ale v domovoch dôchodcov (DD) a v domovoch penziónoch.
K najvážnejším problémom v DD patrí nedostatok miest, čo komplikuje činnosť LDCH, ktoré majú obmedzenú dobu hospitalizácie. Ďalej je to skutočnosť, že mnohí obyvatelia DD by pre vážny zdravotný stav mali ležať na chronických oddeleniach zdravotníckeho zamerania tiež preto, že DD nie sú personálne ani materiálne vybavené na ich ošetrovanie. Riešením by bolo spoločné financovanie domácej starostlivosti, vykonávané ADOS a vytvorenie ošetrovateľských oddelení ( nursing home, Pflegeheim) (Krajčík, 2000).
Bartošovič zistil, že v príčinách prijatia do DD dominujú sociálne príčiny (63,3 %) nad zdravotnými (36,7 %), pričom so stúpajúcim vekom narastá podiel zdravotnej indikácie. Ľahká až stredne ťažká kognitívna porucha je prítomná u 49,5 % obyvateľov DD, u 3,5 % našiel autor ťažkú kognitívnu poruchu. 59,4 % obyvateľov DD malo trvalé a ťažké bolesti, 34,4 % závraty, 28,9 % dýchavicu, 24,7 % slabosť, 22,8 % nespavosť a 25,4 % smútok (Bartošovič, 2006).
Súčasný systém dlhodobej starostlivosti na Slovensku sa dostal na rázcestie, nezodpovedá dnešnej situácii najmä v zdravotníctve a vyvoláva otázky ďalšieho vývoja. Je zrejmé, že zdravotníctvo pri súčasnej praxi dlhodobú starostlivosť seniorom neposkytuje. Dá sa konštatovať, že systém funguje v zariadeniach sociálnej starostlivosti s výhradou, že by bola želateľná optimalizácia poskytovania zdravotníckej a najmä lekárskej starostlivosti. Jedna cesta rozvoja by teda spočívala vo väčšej podpore zdravotníckych služieb v týchto zariadeniach.
Na druhej strane treba vziať do úvahy, že vyššia kvalita života ako i naplnenie prianí a predstáv seniorov o svojej starobe spočíva v zabezpečení adekvátnej domácej starostlivosti všade tam, kde sa odborná starostlivosť podľa potrieb dá v domácich podmienkach poskytnúť. Možnosti k tomu dáva najmä komunitná medicína. Spôsobov realizácie je viac. Ako príklady sa dajú uviesť sociálne a zdravotné okrsky, organizované po dlhé roky v Tirolsku (Rakúsko) v malých územných celkoch (Hegyi, 1996), alebo model PACE ( Programs of All-inclusive Care for the Elderly ) v USA, ktorý umožňuje život v komunite pri poskytovaní zdravotníckych služieb praktickými i odbornými lekármi, ošetrovateľskej starostlivosti ako i starostlivosti sociálnej. Na projekt PACE nadväzuje tzv. Green House Project, ktorý usiluje o náhradu ústavnej starostlivosti bývaním v malej komunite v domkoch pre 6-8 osôb. Týmto obyvateľom sa poskytuje odborná ošetrovateľská starostlivosť. V Európe existujú už roky rôzne modely poskytovania komplexnej zdravotnej a sociálnej starostlivosti v rámci komunity.
Dlhodobá starostlivosť je predovšetkým otázkou finančného krytia. V Nemecku, Rakúsku, Luxembursku a ďalších štátoch platí už viac ako desať rokov zákon o ošetrovateľskom poistení (Pflegeversicherungsgesetz), ktorý zabezpečuje tvorbu pomerne bohatého fondu na pokrytie najmä dlhodobej starostlivosti. Tento zákon umožňuje hradiť ošetrovanie ťažko chorých a odkázaných na pomoc z vlastného fondu, pričom uhrádza nielen ambulantnú ale aj inštitucionálna starostlivosť ( Hoffman, 1996). Aj u nás je jednoznačne nutným pre finančné zabezpečenie dlhodobej starostlivosti, ambulantnej i štacionárnej prijatie zákona o ošetrovateľskom poistení.
Záverom možno konštatovať, že súčasný spôsob poskytovania dlhodobej starostlivosti seniorom najmä v rezorte zdravotníctva si vyžaduje neodkladné legislatívne riešenie.
Literatúra:
1. BARTOŠOVIČ, I.: Seniori v domove dôchodcov. Bratislava: Charis, 2006, s. 156, ISBN80-88743-63-X
2. BUSCH, S., HUCHLER, U., PFAFF, A.B.: Empirical analysis of work flow in inpatient nursing homes for the elderly. Gesundheitswesen, 1997: 59(Suppl 1): 42-48
3. DEIMLING, G.: Sociálne zmeny v starobe. In: FÜSGEN, I.: Der ältere Patient. 2. Aufl. München-Wien-Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1996, s. 14-20, ISBN3-541-12102-5
4. HEGYI, L.: Vybrané kapitoly zo sociálnej gerontológie a geriatrie, Bratislava: IVZ, 1996, s.72./skriptá/. ISBN 80-7163-005-5
5. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: geriatria pre praktického lekára. 2. vyd. Bratislava: HERBA, 2006, s. 364, ISBN 80-89171-36-2
6. HEGYI, L.: Medicínske aspekty dlhodobej starostlivosti. Geriatria, 13,2007, č. 2, s. 53-55
7. HOFFMAN, P.: Pflege und Betreuung zu Hause: Die sozialrechtliche Sicherung häuslicher Pflege. In: FÜSGEN, I.: Der ältere Patient. 2. Aufl. München-Wien-Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1996, s. 688-697, ISBN3-541-12102-5
8. KALVACH, Z., JANEČKOVÁ. H., BUREŠ, I., HEGYI, L., KOVAL, Š., PŘEHNAL, J.: Dlouhodobá zdravotní a sociální ústavní péče. In: KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., ZAVÁZALOVÁ, H., SUCHARDA, P. a kol.: Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada-Avicenum, 2004, s. 490-508, ISBN 80-247-0548-6
9. KRAJČÍK, Š.: Geriatria. Trnava: SAP. 2000, s. 82, ISBN 80-88908-68-X
10. PACOVSKÝ, V. HEŘMANOVÁ, H.: Gerontologie. Pra: Avicenum, 1981, s. 298
11. ZAVÁZALOVÁ, H. a kol.: Vybrané kapitoly ze sociální gerontologie. Plzeň: LF UK v Plzni, 2001, s. 89
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc., riadny profesor
Z Katedry výchovy k zdraviu a medicínskej pedagogiky Fakulty verejného zdravotníctva SZU, vedúci: Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.