Zdravotné následky nedobrovoľného fajčenia u detí a žien

 

1 PhDr. R. Ochaba, MPH 2 E. Kavcová, 1

doc. MUDr. I. Rovný PhD., MPH 3 doc. JUDr. K. Tóth PhD., MPH

 

      

1  Úrad verejného zdravotníctva SR     

2Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského

3Slovenská zdravotnícka univerzita

 

            Súhrn

 

            Článok Zdravotné následky nedobrovoľného fajčenia u detí a žien charakterizuje v prvom rade históriu pojmu pasívne fajčenie, jeho definíciu, indikátory a vysvetlenie, prečo je považované za novú hrozbu tohto storočia. Jadro práce predstavuje opis základných zdravotných následkov pasívneho fajčenia z pohľadu žien a detí, ktoré bývajú najčastejšie vystavené jeho vplyvom. Ďalej v práci sú zachytené stratégie predchádzania pasívnemu fajčeniu z pohľadu komunitného a individuálneho prístupu. Prehľadná práca obsahu aj časť o niektorých právnych normách, ktoré upravujú problematiku ochrany detí a mládeže pred nedobrovoľných fajčením.

 

Kľúčové slová: nedobrovoľné fajčenie - zdravie

 

Úvod

 

Pasívne fajčenie dnes predstavuje vážny problém postihujúci nefajčiarov predovšetkým v domácnostiach, na pracoviskách a verejných miestach. Proces pasívneho fajčenia charakterizuje vdychovanie tabakového dymu vo vnútornom a vonkajšom prostredí nefajčiarmi. Pre doplnenie sa pasívne fajčenie tiež nazýva ako vdychovanie environmentálneho tabakového dymu skratkou ETS (environmental tobacco smoke). Riziko ETS spočíva predovšetkým na fakte, že zatiaľ čo fajčiar vdychuje častice vznikajúce pri spaľovaní tabaku cez filter, tak pasívny fajčiar vdychuje vedľajší prúd dymu vdychuje bez filtra. V tabakovom dyme sa nachádza okolo 4000 chemických látok a 43 poznaných karcinogénov, pričom pasívny fajčiar bez filtra vdychuje asi 400 chemických látok. Medzi chemické látky, ktoré vdychuje nefajčiar patria:

 

a)      Organické látky ako napríklad polyciklické uhľovodíky, amíny, nitrozamíny, hydrazíny, benzén a vinil chlorid.

b)      Anorganické látky ako arzén, kadmium a chróm.

c)      Rádio-nukleotidy z ktorých polónium-210 je najčastejšie sa nachádzajúcim nukleotidom.

 

Na riziko vzniku vážnych zdravotných komplikácií vplyvom pasívneho fajčenia upozornila Svetová zdravotnícka organizácia v revidovaných odporúčaniach na kvalitu prostredia konštatovaním, že pasívne fajčenie by malo byť uznané za karcinogénne a zapríčiňujúce zvýšenú chorobnosť a úmrtnosť. Príkladom dopadu pasívneho fajčenia sú náhle a chronické ochorenia dýchacieho ústrojenstva u detí, ktoré žijú v domácnosti s fajčiarmi a tiež v niektorých prípadoch s príležitostnými fajčiarmi. Zatiaľ neexistuje dôkaz k určeniu bezpečnej úrovne vystaveniu pasívnemu fajčeniu (Policy to reduce exposure, 2000).

Svetová zdravotnícka organizácia v definícii za pasívne fajčenie považuje vystavenie jeho účinkom po dobu najmenej 15 minút denne v trvaní počas jedného týždňa (Women and the tobacco epidemic, 2001 ).

            Na svete je dnes účinkom pasívneho fajčenia v domácnosti vystavených 700 miliónov detí. Na rozdiel od väčšiny dospelých ľudí a rodičov sú prevažne deti nedobrovoľne vystavené účinkom pasívneho fajčenia. Nemôžu si vybrať pobyt v nefajčiarskom prostredí pokiaľ sa rodičia nerozhodnú jednak prestať fajčiť alebo fajčiť na inom mieste. Pokiaľ nebudú brať do úvahy fakt, že pasívne fajčenie okrem ekonomických dopadov na rodinu ako celok vplýva osobitne na deti, ktoré musia tolerovať správanie rodičov – fajčiarov v domácnosti.

            S týmto fenoménom úzko súvisí stanovenie indikátora prevalencie pasívneho fajčenia. Dnes sa v prevažnej miere odvodzuje z miery výskytu aktívneho fajčenia v bežnej dospelej populácii nad 18 rokov. Hlavným a smerodajnejším ukazovateľom je však sledovanie miery výskytu pasívneho fajčenia v domácnosti, ktorému sú okrem detí vystavené aj tehotné ženy.

 

            Indikátory ETS

 

1. Základná úroveň

Ø                 Prevalencia aktívneho fajčenia u mužov a žien na vybraných miestach. Z tohto údaju sa odvodzuje frekvencia a riziko vystavenia pasívnemu fajčeniu hlavne detí a tehotných žien.

2. Nepriama úroveň

Ø         Koncentrácie zložiek ETS (meranie obsahu nikotínu na vybraných miestach, napríklad koncentrácie nikotínu v miestnosti s jedným alebo dvoma fajčiarmi sa pohybuje na úrovni 2 až 10 µg/m3; v reštauráciách, kde sa fajčí je úroveň vyššia ako 70 µg/ m3).

3. Priame metódy

Ø         Medzi priame metódy na zisťovanie výskytu pasívneho fajčenia sa dnes využíva osobné monitorovanie výskytu pasívneho fajčenia a sledovanie výskytu markerov. Medzi základné biomarkery považujeme kotinín, karboxymehoglobín a oxid uhoľnatý. Nikotín sa z tela dostáva po relatívne krátkej dobe s polčasom rozpadu asi dvoch hodín. U nefajčiarov má kotinín polčas rozpadu okolo sedemnásť hodín. Polčas rozpadu sa predlžuje u tehotných žien a detí. Na hodnotenie fajčenia u žien pred a počas tehotenstva sa osvedčilo predovšetkým meranie obsahu kotinínu v moči alebo v amniotickej tekutine.

 

 

 

Zdravotné následky pasívneho fajčenia

 

 

Dôkazy o zdravotných následkoch vychádzajú z epidemiologických a toxikologických štúdií odvodených z dôsledkov aktívneho fajčenia.  Prvé vedecké správy pochádzajú z roku 1971 od hlavného lekára USA (The Health Consequences, 1971). Kauzálne závery boli dosiahnuté v roku 1986 – vzťah medzi pasívnym fajčením a rakovinou pľúc u nefajčiarov a dýchacích problémov hlavne u detí (hlavný lekár USA, Medzinárodný výbor pre výskum rakoviny a iné) (The health consequences of involuntary smoking, 1986; Environmental tobacco smoke, 1986)

 

.

 

            Rakovina pľúc

 

Štúdie z roku 1981 z Japonska a Grécka poukázali na zvýšený výskyt rakoviny pľúc u vydatých žien, ktoré žijú s manželom – fajčiarom (Hirayama, 1986; Trichopoulos, 1981). Genotoxická aktivita preukázaná v experimentálnych štúdiách s pasívnymi fajčiarmi v moči vylučovaním špecifického karcinogénu z tabaku (4-methylnitrosamino)-1-(pyridyl)-1-butanol (NNAL) (Hecht, SS., 1993).

Výbor na ochranu prírody v USA v roku 1992 zaradil ETS ako karcinogén (Respiratory health effect of passive smoking, 1992).

 

           

Srdcovo-cievne choroby a ETS

 

Dnes existuje presvedčivý vzťah medzi účinkami aktívneho fajčenia na vznik srdcovo-cievnych chorôb. Riziko sa zvyšuje s dĺžkou a počtom denne vyfajčených cigariet. Fajčenie zvyšuje riziko vzniku srdcovo-cievnych chorôb prostredníctvom vzniku aterosklerózy, krvných zrazenín a infarktu myokardu. Fajčenie znižuje schopnosť prenosu kyslíka v krvi a tým sa zvyšuje pravdepodobnosť vzniku srdcových arytmií. Na druhej strane pasívne fajčenie môže zvyšovať riziko vzniku srdcovo-cievnych chorôb. Prvé epidemiologické dáta o vplyve pasívne fajčenia na vznik srdcovo-cievnych chorôb sú známe z roku 1985 z prostredia Kalifornie (Garland, 1985). Dnes sa počet štúdií značne rozrástol s výsledkami, ktoré dokazujú vplyv pasívneho fajčenia na vznik kardiovaskulárnych chorôb.

Podľa Kalifornského výboru na ochranu prírody je 30 % riziko vzniku srdcovo-cievnych chorôb v dôsledku pasívneho fajčenia (Health effects of exposure to environmental tobacco smoke, 1997). Pasívne fajčenie je najväčšou preventabilnou príčinou srdcovo-cievnych chorôb a úmrtí podľa Americkej kardiologickej asociácie (Taylor, 1992).

 

 

Choroby dýchacích ciest

 

Existuje iba niekoľko štúdií, ktoré dokazujú súvislosť medzi pasívnym fajčením a príznakmi súvisiacimi s problémami s dýchaním. Presvedčivé dôkazy o účinkoch pasívneho fajčenia na chronické choroby dýchacích ciest neexistujú. Neexistuje žiadna epidemiologická štúdia, ktorá by dokázala vplyv ETS na zhoršovanie astmatického priebehu u dospelých ľudí. Na druhej strane však existuje vzťah medzi pasívnym fajčením a výskytom chorôb dolných dýchacích ciest u detí a detí matiek, ktoré počas tehotenstva fajčili. Na základe vedeckých štúdií bol preukázaný vzťah medzi fajčením rodičov a častejším výskytom problémov u detí s dýchaním v podobe príznakov ako je kašeľ a chrípka (Cook, 1997). Takisto bolo dokázané, že astmatické deti užívajú častejšie lieky na liečbu astmy pri matkách, ktoré fajčia (Weitzman, 1990) a astmatické deti, ktorých matky fajčia, častejšie navštevujú lekársku pohotovosť

 

 

 (Burnett, 1997).

 

Pasívne fajčenie počas tehotenstva matky

 

Fajčenie počas tehotenstva vyúsťuje do mnohých komplikácií u detí. Fajčenie počas tehotenstva dokázateľne redukuje pôrodnú hmotnosť u detí, spôsobuje súmernú hypotrofiu plodu (200 – 300 g),  chronické problémy s dýchaním, zápal stredného ucha a redukuje pľúcne funkcie. Fajčenie matiek počas tehotenstva dokázateľne znižuje pôrodnú hmotnosť a zvyšuje riziko vzniku syndrómu náhleho detského úmrtia (SIDS) (Reducing the health consequences of smoking, 1989). Zdravotné následky fajčenia matky sa prejavujú na narodenom dieťati výrazne aj po pôrode vo forme psychických a neuropsychiatrických problémov (plačlivosť, nervozita, poruchy spánku, bledosť, cyanóza). Ďalšie štúdie dokazujú vplyv fajčenia matky na spomalenie telesného rastu a vrodených porúch vývoja (The health benefit of smoking cessation, 1990; Zhang, 1992).

 

Stratégie prevencie pasívneho fajčenia u žien a detí

           

            Vzhľadom k tomu, že fajčenie v domácnosti sa nestane predmetom riešenia v právnych normách, intervencie smerujúce k obmedzeniu pasívneho fajčenia u žien a detí musia byť zacielené na zmenu správania fajčiarov. V súčasnosti sa k zmene správania fajčiarov s cieľom redukovať výskyt pasívneho fajčenia používajú tri teórie (Glanz, 1992).

            Prvá teória je zameraná na intrapersonálne zvládanie správania, vlastnú vieru v ovplyvniteľnosť svojho zdravia, plánované správanie, zvládanie záťaží a stresov. Teória je zamerané na uvedomenie si dôsledkov vlastného správania a jeho dosahu na správanie a zdravie ostatných ľudí, uvedomenie si prínosov a prekážok na ceste k cieľu cestou sebauvedomenia.

            Druhá teória je zameraná na modely interpersonálneho správania, kde patrí sociálno-poznávacia teória pozostávajúca zo sociálnej podpory a sociálnej siete. Sociálno-poznávacia teória pozostáva z dvoch komponentov: poznávací rámec indivídua, kam patrí sumár poznaných vlastností a schopností poznávať nové veci a proces prostredníctvom ktorého môže byť poznávací rámec a schopnosti indivídua zmenené. Druhá teória je zameraná už na zmenu alebo korekciu vlastných postojov a názorov.

            Tretia teória ukazuje na rozhodujúcu úlohu organizácií, veľkých sociálnych inštitúcií a komunít v zdravotnom uvedomovaní. Teórie a stratégie pomáhajú týmto zoskupeniam k pochopenie správania ľudí vo vzťahu k zdraviu ľudí formou organizovania široko zameranej prevencie a edukácie. Medzi dôležitý faktor patrí aj tvorba príslušnej legislatívy v oblasti prijímania opatrení na verejných miestach a pracoviskách v spolupráci s mimovládnymi organizáciami, ktoré podnecujú vládny sektor k ochrane a podpore zdravia obyvateľstva.

                                                  

Okruh opatrení v oblasti komunitnej úrovne

 

Ø      Legislatíva na zákaz fajčenia

Ø      Informovanie verejnosti o nedobrovoľnom fajčení a jeho zdravotných a sociálnych aspektoch

Ø      Vytvorenie fajčiarskych zón

Ø      Zlepšenie ventilácie v budovách

Ø      Informovanie rodičov a tehotných žien o škodlivosti pasívneho fajčenia

Ø      Kampane pre „rodiny bez tabaku“

 

Opatrenia na individuálnej úrovni

 

Ø      Systém dobrovoľníkov a poradcov, aby fajčiari nefajčili v uzavretých miestach

Ø      Odrádzanie mladých ľudí od fajčenia

Ø      Pomoc fajčiarom prestať

Ø      Edukácia mladých ľudí a tehotných žien o rizikách nedobrovoľného fajčenia

Ø      Edukácia a tréning ako povedať fajčiarom v rodine alebo návšteve, aby nefajčili

 

 

 

 

 

Právne normy na ochranu nefajčiarov

 

Medzinárodný dohovor OSN o právach dieťaťa vstúpil do účinnosti v septembri 1990. Neobsahuje explicitné právo detí na ochranu pre tabakom a fajčením, napriek tomu Výbor pre práva dieťaťa zdôrazňuje, že tabak je určite otázkou ľudských práv a zdôrazňuje vo svojich odporúčaniach, aby boli zabezpečené informácie o legislatíve a iných opatreniach za účelom prevencie užívania alkoholu, tabaku a iných drog u detí, ktoré môžu poškodiť zdravie (Tobacco and Rights of the Child, 2001). Akčný plán prijatý na Svetovom summite o deťoch v roku 1990 identifikoval tabak ako problém, ktorého riešenie si vyžaduje prijatie mnohých opatrení.

 

Rámcový dohovor OSN o kontrole tabaku vstúpil do účinnosti vo februári 2005 s cieľom ochrániť budúce generácie pred fajčiarskou epidémiou (Rovný, 2005). Osobitnú pozornosť venuje v článku 16 deťom s cieľom znížiť ponuku tabakových výrobkov osobám mladším ako 18 rokov. V úvodných častiach dohovoru sa stanovuje zreteľ na medzipohlavné rozdiely pri uplatňovaní metód na znižovanie výskytu fajčenia.

Medzi najdôležitejšiu právnu normu na Slovensku v oblasti ochrany nefajčiarov možno považovať zákon NR SR č. 377/2004 Z.z. o ochrane nefajčiarov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona NR SR č. 465/2005 Z.z.. V § 6 ods. 2 spomenutého zákona sa zakazuje predaj tabakových výrobkov osobám mladším ako 18 rokov. V § 7 je vymenovaný zoznam miest a inštitúcií, kde je zakázané fajčenie. Jedným z dôvodov prijatia zákazu fajčenia na verejných miestach je aj ochrana detí a mládeže pred účinkami pasívneho fajčenia (Ochaba, 2006).

Medzi ďalšie výzvy do blízkej budúcnosti patrí prijatie Národného programu kontroly tabaku, ktorý v jednej zo svojich častí upravuje podmienky na ochranu pred pasívnym fajčením (Ochaba, 2004; Rovný, 2004). Prijatie takéhoto národného programu spoločne s akčným plánom, ktorý definuje finančné zabezpečenie, vytvára podmienky na aplikáciu preventívnych opatrení s cieľom znížiť výskyt pasívneho fajčenia so zameraním na celú populáciu.

 

 

 

Záver

 

Na každých osem úmrtí v krajinách EÚ vinou aktívneho fajčenia pripadá jedno ďalšie úmrtie spôsobené vdychovaním tabakového dymu nefajčiarmi. V roku 2000 pripadlo z celkových 4,5 milióna úmrtí v EÚ 650 000 úmrtí na ochorenia spôsobené užívaním tabaku. 

Každý rok zomrie v 25 krajinách EÚ viac než 79 000 ľudí v dôsledku pasívneho fajčenia, pričom 19 000 ľudí tvoria nefajčiari.

            Pasívne fajčenie, nedobrovoľné fajčenie, environmentálny tabakový dym (ETS) sú pojmy k označeniu vystavenia nefajčiarov účinkom látok, ktoré sú obsiahnuté v tabakovom dyme. Pasívne fajčenie spôsobuje rad zdravotných, sociálnych a osobných problémov hlavne v domácnostiach, kde účinkom fajčenia sú vystavené deti a ženy. Medzi základné zdravotné problémy, ktoré sú preukázateľne spôsobené pasívnym fajčením dnes zaraďujeme rakovinu pľúc, zápal dýchacích ciest a choroby srdca. Na druhej strane nie je ešte dostatok jasných a presvedčivých dôkazov na potvrdenie súvislosti medzi pasívnym fajčením a vznikom rakoviny krčka maternice, zníženou funkciou pľúc, zápalom pľúc, vznikom a rozvojom astmy, zápalom stredného ucha, syndrómom náhleho detského úmrtia (SIDS), nízkou pôrodnou hmotnosťou u detí, ktorých matky počas tehotenstva fajčili. Cieľom príspevku bolo poukázať na následky pasívneho fajčenia na pozadí vedeckých štúdií a odvolaní. V druhom rade príspevok uviedol základné indikátory, intervencie a právne súvislosti súvisiace s ochranou a podporou zdravia detí a žien v súvislosti s pasívnym fajčením.

V Európe sú krajiny ako Írsko, Nórsko, Taliansko, Malta, Švédsko, Škótsko, v USA štáty ako Arkansas, Kalifornie, Delaware, New York, Connecticut, Maine, Massachusetts, Rhode Island, Montana, Vermont, Washington, New Jersey, Utah, Colorado, Florida, Idaho, Hawaii, Severná Dakota, Puerto Rico, Guam, Washington DC, väčšina provincií Kanady a Austrálie, ktoré majú nefajčiarske verejné miesta.

 

 

Literatúra:

 

  1. Burnett, RT., Cakmar, S., Brook JR., et al: The role of particulate size and chemistry the association between summertime ambient air pollution and hospitalisation for cardio respiratory diseases. Environmental Health Perspect 1997; 105:614-20.
  2. Cook, DG., Strachan, DP.: Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children. Thorax 1997; 52:1081-94.
  3. Environmental tobacco smoke: measuring exposures and assessing health effects. Washington, DC: National Academy Press, 1986.
  4. Garland, C., Barret-Connor, E., Suarez, L., et al: Effects of passive smoking on ischemic heart disease mortality of nonsmokers: a prospective study. American Journal of Epidemiology, 1985; 121:645-50.
  5. Glanz, K.: Community and group intervention models of health behaviour change. In: Glanz, K., Lewis, FM., Rimer, BK, Eds. Health behaviour and health education, theory, research and practise. 2 ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers, 1997:237-8.
  6. Health effects of exposure to environmental tobacco smoke. California: California Environmental Protection Agency, 1997.
  7. Hecht, SS., Carmella SG, Murphy SE, et al: A tobacco-specific lung carcinogen in the urine of men exposed to cigarette smoke. English Journal of Medicine, 1993; 329:1543-6.
  8. Hirayama, T.: Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan. British Medical Journal, 1981; 282:183-5.
  9. Martin, TR., Bracken, MB.: Association of low birth weight with passive smoking exposure in pregnancy. American Journal of Epidemiology 1986; 124:633-42.
  10. ochaba, r.: Návrh Národného programu kontroly tabaku a jeho východiská. Alkoholizmus a drogové závislosti, 39, 2004, 2, s. 105-116.
  11. Ochaba, R., Tóth, K., Rovný, I., Kavcová, E., Bielik, I.: Politika kontroly tabaku a výskyt užívania tabakových výrobkov v SR. Verejné zdravotníctvo, 2006, 1, http/www.szu.sk.
  12. Policies to Reduce Exposure to Environmental Tobacco Smoke. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2000, 75p.
  13. Reducing the health consequences of smoking. 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office, 1989.
  14. Respiratory health effect of passive smoking. Lung cancer and other disorders. Washington, DC: US Government Printing Office, 1992.
  15. Rovný, I., Ochaba, R., Bielik, I.: Kontrola tabaku v Európskej únii. In: XXXI. Stodolove dni. Bratislava: ÚVZ SR, 2004. s. 115 – 118. ISBN 80-7159-148-3
  16. Rovný, I., Ochaba, R., Tóth, K.: Právne aspekty ochrany nefajčiarov v SR a EÚ. In: Národný program podpory zdravia. Ochaba, R., Žáková, E. (eds.) Bratislava: Úrad verejného zdravotníctva SR, 2005, 54-73 s. ISBN 80-7159-153-X
  17. Taylor, AE., Johnson, DC., Kazemi, H.: Environmental tobacco smoke and cardiovascular disease: a position paper from the council on cardiopulmonary and critical care, American Heart Association. Circulation 1992; 86:1-4.
  18. The health consequences of smoking. A report of the Surgeon General: 1971. Washington, DC: US Government Printing Office, 1971.
  19. The health consequences of involuntary smoking: a report of the Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office, 1986.
  20. The health benefit of smoking cessation. A report of Surgeon General. Washington, DC: US Government Printing Office, 1990.
  21. Tobacco and Rights of the Child. WHO 2001, 62p.
  22. Trichopoulos, D., Kalandidi, A., Sparros, L. et al: Lung Cancer and passive smoking. International Journal of Cancer, 1981; 27:1-4.
  23. Weitzman, M., Gortmaker, S., Walker, DK., et al: Maternal smoking and childhood asthma. Pediatrics 1990; 85:505-11.
  24. Women and the Tobacco Epidemic. Canada: WHO Regional Office for PANAM, 2001, 222p.
  25. Zhang, J., Savitz, DA., Schwingl, PJ., et al: A case-control study of paternal smoking and birth defects. International Journal of Epidemiology 1992; 21:273-8.

 

 

 

Adresa autora:

PhDr. Robert Ochaba, MPH

Úrad verejného zdravotníctva SR