verejné zdravotníctvo 2007/4

Výskyt pemphigov na novorodeneckom oddelení.

MUDr. Adriana Czigányiová
Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach
riaditeľ MUDr. Alena Frtúsová, MPH

SÚHRN
    Úvod: Najčastejšie infekcie nozokomiálneho pôvodu vyskytujúcich sa na novorodeneckých oddeleniach po konjunktivitídach, sú kožné infekcie – pemphigus neonatorum.
    Súbor a metódy: Diagnóza pemphigu sa v prvom rade stanovuje na základe klinických príznakov, ktorými je výsev drobných vesikul, pustul až rozsiahle macerácie povrchu kože. Okrem toho sa z postihnutého miesta vykonáva odber sterov na mikrobiologickú kultiváciu.
    Výsledky: V čase od 18.12.2000 – 16.1.2001 bol z novorodeneckého oddelenia Nemocnice s poliklinikou v Šahách nahlásený zvýšený výskyt kožného ochorenia novorodencov – pemphigus neonatorum. Boli vykonané opakované šetrenia jednotlivých prípadov, v rámci ktorých bol zabezpečený odber vzoriek sterov z vonkajšieho prostedia i zo sterilného materiálu a zároveň boli vykonané protiepidemické opatrenia. Pri šetrení posledného prípadu bolo zistené porušenie barierovej ošetrovateľskej techniky zo strany personálu – povolenie vstupu matiek do novorodeneckých boxov. Okamžite bol zabezpečený prísny zákaz vstupu matiek. Koncom januára bola vykonaná opakovaná kontrola dodržiavania barierovej ošetrovateľskej techniky, v rámci ktorej bol vykonaný odber vzoriek sterov. Kultivačné výsledky vzoriek sterov preukázali vyhovujúce výsledky.
    Závery: Prísnym dodržiavaním barierovej ošetrovateľskej techniky sa zabránilo vzniku a ďalšiemu šíreniu kožných ochorení.
    Kľúčové slová: pemphigus neonatorum – nozokomiálne nákazy - protiepidemické opatrenia

Úvod

    Nozokomiálne nákazy nie sú novým, dosiaľ neznámym problémom, pretože sa zaznamenávali už od ranného stredoveku v prvých lazaretoch, leprozáriach a nemocniciach. Prvé kroky v prevencii nemocničných infekcií zavedením antisepsy a neskôr asepsy sú úzko spojené s menami mnohých význačných lekárov v minulosti. (1,10).
    Prešla éra Semmelweisa, Listera, Pasteura. Základy asepsy, sterilizácie a dezinfekcie a všeobecnej čistoty prostredia nemocníc sa snažíme vynahradiť spoľahnutím sa na antibiotiká a ich baktericídne a bakteriostatické účinky. Asepsa a antisepsa však zostávajú základnými princípmi lekárskej praxe a ich opomenutie znamená porušenie základnej etiky lekárskej práce. (1,10,11,17,18).
Nozokomiálne nákazy sa vyskytujú priemerne u 6 – 8 % pacientov, pričom u osôb s chronickým ochorením môže byť postihnutý každý druhý pacient. ( 1, 6, 10, 18, 19)
    Podľa prof. Červenku definícia nozokomiálnej nákazy znie: „ Nozokomiálne nákazy sú choroby infekčnej etiológie, ktoré vznikli alebo sa prejavili v príčinnej alebo v priamej súvislosti s pobytom alebo s návštevou v zdravotníckom zariadení alebo v príčinnej súvislosti so zdravotníckym výkonom„ .(2)
    Nozokomiálne nákazy delíme na:
            · špecifické
            · nešpecifické
    Pod špecifickým rozumieme také infekcie, ktoré vznikajú ako dôsledok liečebných alebo diagnostických postupov. Napr. sekundárne infekcie po operáciách, infekcie urologického traktu po katetrizáciách. Ich prenos sa deje za špecifických nemocničných podmienok. Za nešpecifické nákazy považujeme tie, ktoré sa prenášajú podobne i mimo nemocničného prostredia. (11) Prameňom pôvodcu nozokomiálnej nákazy môžu byť pacienti, zdravotnícky personál i personál kuchyne a návštevníci. Pôvodcami nozokomiálnych nákaz sú predovšetkým baktérie, ale môžu to byť i vírusy, prvoky a huby. (1,11,17,18,19)
    Kožné infekcie nozokomiálneho pôvodu môžu mať pestrý klinický obraz od pustuliek, vezikul, ulceronekrotických zmien až po postihnutie kože i hlbokých podkožných tkanív. Kožné infekcie bakteriálneho pôvodu sa vyskytujú hlavne na novorodeneckých oddeleniach alebo na ďalších oddeleniach pri nedodržiavaní bariérovej ošetrovateľskej techniky. Hlavnými pôvodcami tejto skupiny nozokomiálnych nákaz sú stafylokoky a streptokoky. Pyodermia a impetigo sú prevažne stafylokokového pôvodu. (3,5,11,12,18)
    Pemphigus neonatorum – impetigo bullosa neonatorum, infekčné ochorenie, ktoré postihuje novorodencov v druhom týždni života. Najčastejšie je vyvolané baktériou Staphylococcus aureus, vzácnejšie streptokokom. Prameňom infekcie bývajú bacilonosiči, hlavne ošetrujúci personál, alebo iné infekčné prostredie. Môže sa vyskytnúť ojedinele ale i epidemicky napr. v pôrodniciach. Na koži dieťaťa sa na zápalovej spodine vysievajú pľuzgiere veľkosti prosa až drobných mincí, naplnené čírou až zakalenou tekutinou, ktorá sa hromadí v dolnej časti pľuzgiera tzv. hypopyon. Môžu byť lokalizované na tele kdekoľvek, najčastejšie však na trupe. Krytie uvedených pľuzgierov praská za 24 hodín. Prasknutím krytiny vzniká erózia, ktorá sa postupne epitelizuje. K celkovým príznakom nedôjde. U detí nedonosených alebo inak oslabených, sa môžu objaviť zväčšené príslušné lymfatické uzliny, zvýšené teploty, hnačky až septický stav. (4, 5, 9, 10,12)
    Šírenie stafylokokov v nemocničnom prostredí sa uskutočňuje priamym kontaktom s hnisavou léziou, alebo prostredníctvom inej osoby, hlavne kontaminovanými rukami personálu. Uplatňuje sa i prenos predmetmi kontaminovanými infekčným materiálom. Do vzduchu sa masívne dostávajú stafylokoky pri manipulácii s lôžkovinami, nemocničnou bielizňou, pri preväzoch. Vzdušná cesta je pomerne závažná, nakoľko môžu byť infikovaní súčasne viacerí pacienti i personál. (11,13,14)
    Pri nedodržaní hygienicko – epidemiologického režimu chodu oddelenia, je predpoklad pretrvávania multirezistentných tzv. „ nemocničných „ kmeňov stafylokokov v nemocničnom prostredí. Vyvolávajú najprv sporadické ľahšie formy infekcií, ktoré sa kedykoľvek môžu zmeniť v závažné infekcie s epidemickým výskytom. (7,11,14)
    Cieľom práce bolo preukázať, že dodržiavaním barierovej ošetrovateľskej techniky je možné predchádzať vzniku a rozšíreniu nozokomiálnych nákaz.

Súbor a metódy

    Nemocnica s poliklinikou v Šahách s počtom lôžok 113, pôsobnosťou pre spádovú oblasť počtom obyvateľov 19 839, má pavilónové usporiadanie lôžkových oddelení. Uvedená nemocnica je vzdialená od okresného mesta Levice 40 km . Novorodenecký úsek gynekologicko – pôrodníckeho oddelenia sa nachádza v gynekologickom pavilóne na 1. poschodí. Novorodenecký úsek pozostáva z troch miestností. Vstupná miestnosť, kde sa nachádza detská vanička, prebaľovací stôl a detská váha. V tejto miestnosti má personál odložené pracovné plášte, ktoré používajú pri vstupe do oboch boxov, oddelené sklenenou stenou i dverami. V jednom boxe sú umiestnené 3 postieľky a prebaľovací stôl. V druhom boxe sú umiestnené 2 postieľky, prebaľovací stôl, vyhrievacie lôžko a inkubátor. V čase výskytu kožných ochorení na novorodeneckom úseku nebol zavedený systém „ rooming in „. Pre matky sú k dispozícií 3 izby so 6 posteľami, z toho jedna izba je jednoposteľová a je vyhradená ako izolačná izba. Na tomto poschodí sa nachádza aj pôrodná sála s troma pôrodnými posteľami.
    Podkladom pre epidemiologickú analýzu boli hlásne lístky nozokomiálnych nákaz. Kritériami pre stanovenie diagnózy nozokomiálnej nákazy kožného ochorenia u novorodencov boli klinicky potvrdené kožné prejavy v podobe sýto červeného makulózneho exantému. Odber sterov z postihnutého miesta kože novorodencov sa vykonal navlhčeným sterilným vatovým tampónom vo fyziologickom roztoku . Takto odobratý materiál spolu zo správne vyplneným sprievodným lístkom sa zasielal na mikrobiologické vyšetrenie ešte v ten istý deň na oddelenie klinickej mikrobiológie NsP v Leviciach (od XI.2003 súkromná mikrobiologická spoločnosť MIKRO – K).
    Obdržané výtery sa rozočkovali na tuhé pôdy - krvný agar v Petriho miske. Takto rozočkovaný materiál v Petriho miskách sa kultivoval 24 hodín v termostate pri teplote 37° C. Na druhý deň sa zabezpečilo odčítavanie kultivačných médií. Pri podozrení, alebo pri nedostatočnej identifikácii sa znova vykonávalo rozočkovanie bakteriologickými kľučkami na pevné pôdy. Buď znova na krvný agar alebo na Endovú pôdu. Potom sa zabezpečila opakovaná kultivácia pôd pri teplote 37° C v termostate s následným a opätovným odčítavaním kultivovaných pôd.
    Citlivosť kultivačných kmeňov sa zisťoval diskovým – difúznym testom citlivosti na antibiotiká. Ako testovacia pôda sa použila Mueller – Hintonová pôda. Ako zdroj antibiotík sa používali testovacie disky pripravené z vhodného filtračného papiera. Priemer diskov je 6,5 mm . Označené sú skratkami rôznych druhov antibiotík, aby sa predišlo ich zámene. Disky filtračného papiera sú impregnované určitým množstvom antibiotika, ktorý po priložení na tuhú pôdu difunduje, teda preniká do nej. Na takto pripravenú pôdu sa vylieva testovaný kmeň vo forme inokula. Inokulum sa získa prenesením 5 izolovaných kolónií do 1 ml tekutého 35° - 37° C teplého Mueller – Hintonového bujónu . Po dôkladnom pretrepaní sa 1 kvapka suspenzie pridáva do 5 ml Mueller – Hintonového bujónu. Petriho misky s priloženými diskami sa inkuboval do druhého dňa pri teplote 37° C. Potom sa odčítavajú pomocou šablóny. Odmerané hodnoty sa porovnávali s hodnotami nameranými pri známych citlivých a rezistentných kmeňoch.
    Odber vzoriek sterov z vonkajšieho prostredia i zo sterilného materiálu sa vykonával so sterilnými detoxikovanými vatovými tampónmi. Každá jedna vzorka pozostávala z 3 sterov. Na ukladanie už použitých tampónov boli k dispozícii sterilné skúmavky s tekutými pôdami glukósového bujónu a thioglykolátovej pôdy v pomere - 1 glukósový bujón : 2 thioglykolátovým pôdam. Po otvorení sterilne baleného vatového tampónu sa tento navlhčil tekutou pôdou glukósového bujónu a vykonal sa ster z predloženého materiálu. Po vykonaní steru sa vatový tampón zasunul do skúmavky a koniec tampónu sa odlomil. Tento istý postup bol vykonaný i pri odbere steru vatovým tampónom, ktorý bol vložený do tekutých thiogykolátových pôd. Uvedené skúmavky boli uložené v stojane na skúmavky. Takto zabezpečené stery sa odovzdávali hneď po príchode na pracovisko do laboratória mikrobiológie životného prostredia, kde sa následne zabezpečujila ich kultivácia v termostate pri teplote 36 ± 1° C. Po 3 dňoch kultivácie sa tekuté pôdy odčítavali. V prípade zakalenia pôdy sa tieto so sterilnými mikrobiologickými kľučkami rozočkovávali na pevné pôdy – krvný agar v Petriho miskách a a znova opakovala následná kultivácia, ktorá trvala 5 – 7 dní. Po uvedenej kultivácii bol mikrobiológom vykonané tzv. odčítanie t.j. určenie druhu mikrobiologickej kontaminácie odobratej vzorky steru.
    Čas predĺženej hospitalizácie v dňoch, z dôvodu výskytu nozokomiálnej nákazy, sa zistil odčítaním potrebného času pobytu novorodenca po narodení v nemocnici a zo skutočného času, ktorý by bol novorodenec pobudol v nemocnici. Priemerné predĺženie hospitalizácie v dňoch, sa zistilo delením počtu dní predĺženej hospitalizácie s počtom novorodencov, ktorí boli hospitalizovaní z dôvodu výskytu nozokomiálnej nákazy.
    Tabuľkovité i grafické spracovanie výskytu kožných ochorení – pemphigus neonatorum na novorodeneckých oddeleniach v nitrianskom kraji a v okrese Levice boli získané z tabuľky I.3. Výročných správ za roky Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre a Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach z roku 2003. (15,16)

Výsledky

Pemphigus neonatorum – impetigo bullosa neonatorum, infekčné ochorenie, ktoré postihuje novorodencov v druhom týždni života. Najčastejšie je vyvolané Staphylococcus aureus, vzácnejšie streptokokom. Na koži dieťaťa sa na zápalovej spodine vysievajú pľuzgiere o veľkosti prosa až drobných mincí, naplnené čírou až zakalenou tekutinou, ktorá sa hromadí v dolnej časti pľuzgiera tzv. hypopyon. Môžu byť lokalizované na tele kdekoľvek, najčastejšie však na trupe. Krytie uvedených pľuzgierov praská za 24 hodín. Prasknutím krytiny vzniká erózia, ktorá sa postupne epitelizuje. K celkovým príznakom nedôjde.
V okrese Levice sa v rokoch 1998–2002 hlásilo 2099 prípadov nozokomiálnych nákaz. Za uvedené obdobie bolo v 3 nemocniciach s poliklinikou (NsP) a v psychiatrickej nemocnici (PN) prijatých 110 209 pacientov. Incidencia hlásených nozokomiálnych nákaz za sledované obdobie bola 1,9%. V sledovanom období nitriansky kraj vykazoval 8705 prípadov nozokomiálnych nákaz, čo z počtu hospitalizovaných 657 346 pacientov činí 1,3%. ( graf č.1.)

Incidencia hlásených NN.

Nitrianský kraj, okres Levice. rr. 1998 – 2002 Graf č. 1

Vyšší výskyt kožných infekcií nozokomiálneho pôvodu bol za roky 1998–2002 zaznamenaný v nitrianskom kraji počtom 294 prípadov, čo činí 3,4%. V okrese Levice bolo za sledované obdobie hlásených 27 prípadov nozokomiálnych nákaz kože, čo činí 1,3 %. ( graf č.2.)

Incidencia kožných nozokomiálnych infekcií.

Nitriansky kraj, okres Levice. rr. 1998 – 2002 Graf č. 2

Pemphigy ako nozokomiálne nákazy boli v rokoch 1998–2002 v okrese Levice hlásené počtom 16 prípadov z počtu 5704 narodených detí to činí 0,28 %. V sledovanom období v nitrianskom kraji bolo hlásených 87 prípadov novorodeneckých pemphigov, čo z počtu 31 793 narodených detí činí 0,27 %.
Na základe hlásenia novorodeneckých nozokomiálnych nákaz za roky 1998 až 2002 môžeme skonštatovať, že nozokomiálne infekcie kože novorodencov počtom 16 prípadov t.j. 0,28% sú na druhom mieste za novorodeneckými konjunktivitídami (91 hlásených prípadov t.j. 1,59%). V sledovanom období v nitrianskom kraji bol výskyt novorodeneckých pemphigov počtom 87 prípadov t.j. 0,27% tiež na druhom mieste za novorodeneckými konjunktivitídami počtom 406 hlásených prípadov t.j. 1,28%. (graf č.3)

Incidencia hlásených nozokomiálnych nákaz podľa lokalizácie infekcie.

Nitrianský kraj, okres Levice. rr. 1998 – 2002 Graf č. 3

    Dňa 18.12.2000 v poobedňajších hodinách na oddelenie nozokomiálnych nákaz telefonicky nahlásil primár detského oddelenia Nemocnice s poliklinkou v Šahách (NsP v Šahách) 2 prípady výskytu pemphigov na novorodeneckom úseku, čo z počtu už dovtedy narodených 11 detí za mesiac december činilo 18,1%. Deti boli už v čase nahlásenia prepustené do domácej starostlivosti. Lokalizácia pemphigov bola u oboch novorodencov v podpazuší. Vzhľadom na uvedený stav sme telefonicky nariadili zabezpečenie okamžitého odberu výterov nosohltana od celého personálu novorodeneckého úseku. Medzi ďalšie nariadenia patrilo používanie obličajových masiek a prísne dodržiavanie umývania i dezinfekcie rúk.
    Dňa 19.12.2000 sme vykonali epidemiologické šetrenie. V čase nášho príchodu sa v ten deň zaznamenal tretí prípad, čiže to z počtu 12 narodených detí činilo 25%. Lokalizácia pemphigu bola tá istá ako v predchádzajúcich prípadoch, v podpazuší. Stery na kultiváciu z kožných výsevov boli vykonané ako u predchádzajúcich prípadov, tak aj u tohto prípadu. Naše šetrenie sa týkalo výkonu dezinfekcie a manipulácie s bielizňou pre novorodencov a hlavne sme sa sústredili na manipuláciu s novorodencami. Pri kontrole sme nezistili žiadne porušenie bariérovej ošetrovateľskej techniky. Pri kontrole v novorodeneckých boxoch, bola v novorodeneckých postieľkach zistená prítomnosť balíkov jednorázových plienok. Okamžite bol daný zákaz akéhokoľvek ukladania predmetov do novorodeneckých postieľok. Deti boli v pravidelných intervaloch nosené službukonajúcimi sestrami oddelenia matkám na kojenie. Okrem uvedeného, každý deň v doobedňajších hodinách bolo vykonávané kúpanie novorodencov. Túto činnosť vykonávali matky pod dohľadom službukonajúcej sestry v predsieni novorodeneckého úseku, kde bola umiestnená vanička pre novorodencov. Po vykúpaní matky vykonávali aj utieranie, natieranie pokožky dieťaťa olivovým olejom a následné zabalenie do čistej bielizne. Ukladanie novorodencov na jednotlivé boxy do postieľok zabezpečovala službukonajúca sestra. To znamená, že matky mali zakázaný vstup do boxov. Dali sme si predložiť záznamy novorodencov, u ktorých bol výskyt kožnej infekcie a to aj už prepustených, aj záznamu novorodenca nového prípadu.
    Po vykonaní odberu vzoriek sterov z vonkajšieho prostredia i zo sterilného materiálu boli s okamžitou platnosťou nariadené ďalšie nápravné opatrenia - izolácie dieťaťa s kožným výsevom, používania obličajových masiek u personálu i matiek, ktorých deti majú kožný výsev, pred akoukoľvek manipuláciou s novorodencami zabezpečiť umývanie rúk a pred manipulácii s novorodencami s kožným výsevom zabezpečiť umývania i dezinfekciu rúk s dezinfekčným prípravkom s obsahom alkoholu. Výskyt ďalšieho prípadu kožného výsevu, zabezpečiť okamžité telefonické hlásenie.
    Do vianočných sviatkov zostávalo pár dní. Naďalej sme boli s oddelením i s vedúcou lekárkou v telefonickom spojení. Do začiatku vianočných sviatkov nebol zaznamenaný ďalší výskyt kožných eflorescencií u novorodencov. Kultivačný výsledok odberu tampónu z kože preukázal prítomnosť mikróba Staphylococcus aureus. Citlivosť na antibiotiká vo všetkých troch prípadoch bola veľmi dobrá. Kultivačné výsledky nami odobratých vzoriek sterov z prostredia i zo sterilného materiálu boli vo všetkých prípadoch vyhovujúce.
    Po vianočných sviatkoch dňa 2.1.2001 bola telefonicky kontaktovaná vedúca lekárka novorodeneckého úseku, ktorá hlásila ďalšie prípady pemphigózneho ochorenia u novorodencov. Spolu už s predchádzajúcimi prípadmi sa ich počet zvýšil na 8 prípadov, čo z počtu narodených činilo 42,1%. Dňa 3. 1. 2001 bolo vykonané opakované šetrenie prípadov. Bol vykonaný opakovaný odber sterov a skontrolované dodržiavanie i vykonávanie uložených nápravných opatrení. V rámci šetrenia nebolo zistené žiadne porušenie barierovej ošetrovateľskej techniky. V čase výkonu previerky sa zopakovala situácia z predchádzajúceho roka, keď sa zaregistroval ďalší prípad pemphigu u dieťaťa narodeného 30.12.2000 jednalo sa v poradí už o 9. prípad t.j. 47,4%. Kultivačné výsledky odobratých vzoriek sterov z prostredia i zo sterilného materiálu boli vyhovujúce.
Dňa 16.1.2001 primár detského oddelenia nám telefonicky oznámil 1 prípad pemphigu u novorodenca. Ešte v ten deň sme okamžite vykonali šetrenie prípadu. V čase šetrenia, podobne ako i v predchádzajúcich šetreniach bolo vykonané opakované šetrenie barierovej ošetrovateľskej techniky. Z vyjadrenia prítomnej zdravotnej sestry, ktorá vykonávala väčšiu časť služieb počas vianočných sviatkov, bola zistená závažná skutočnosť voľného vchádzania matiek do novorodeneckých boxov. Tento tzv. „samoobslužný systém matiek „ bol len v čase prítomnosti uvedenej sestry, ktorá im to svojvoľne povoľovala. Takto sa stalo, že matky mali v novorodeneckých boxoch voľný prístup ku všetkému materiálu používaného k ošetreniu a prezliekaniu detí.
    Dňa 30.1.2001 sme vykonali opakovanú kontrolu hygienicko - epidemiologického režimu oddelenia a vrátane odberov sterov zo sterilného materiálu i z prostredia. V rámci previerky sme sa u vrchnej sestry oddelenia a službukonajúcej sestry novorodeneckého úseku cielene zamerali na kontrolu dodržiavania barierovej ošetrovateľskej techniky. Nezistili sme žiadne závažné porušenie. Kultivačné výsledky odobratých sterov v rámci previerky nám len potvrdili skutočnosť dodržiavania nami uložených opatrení.

Diskusia

    Incidencia hlásnej služby nozokomiálnych nákaz počtom 2099 prípadov za roky 1998–2002 z 3 NsP a PN v okrese Levice z počtu hospitalizovaných pacientov činila 1,9%. V porovnaní s hlásnou službou nitrianskeho regiónu, kde sa evidovalo 8705 prípadov nozokomiálnych nákaz z počtu 657 346 hospitalizovaných pacientov činilo 1,3%. I napriek nepatrne vyššiemu percentuálnemu zastúpeniu v okrese Levice oproti nitrianskemu regiónu môžeme skonštatovať, že hlásna služba nie je na požadovanej úrovni. Epidemiologická analýza incidencie hlásených nozokomiálnych nákaz spracovaná Máderovou v rokoch 1980–1989 preukázal výskyt 95 327 prípadov nozokomiálnych nákaz čo z počtu 9 070 541 hospitalizovaných pacientov činilo 1%. (8)
    V nitrianskom kraji sa za sledované obdobie nahlásilo 294 prípadov kožných infekcií nozokomiálneho pôvodu, čo z počtu 31 793 novorodencov činí 0,9%. V okrese Levice hlásnou službou za roky 1998–2002 bolo evidovaných 27 prípadov kožných ochorení nozokomiálneho pôvodu. Z počtu 5 704 novorodencov za sledované obdobie to činí 0,5%. Epidemiologickou analýzou incidencie hlásených nozokomiálnych nákaz z novorodeneckých oddelení v rokoch 1982–1983 spracovanou Šrámovou, preukázal výskyt 14 prípadov dermatitíd nozokomiálneho pôvodu. Z počtu 2 674 novorodencov to činí 0,5 % prípadov. (11)
    Na základe hlásenia novorodeneckých nozokomiálnych nákaz za roky 1998 až 2002 môžeme skonštatovať, že nozokomiálne infekcie kože novorodencov počtom 16 prípadov t.j. 0,28% sú na druhom mieste za novorodeneckými konjunktivitídami 91 hlásených prípadov t.j. 1,59%. V sledovanom období v nitrianskom kraji bol výskyt novorodeneckých pemphigov v počte 87 t.j. 0,27% tiež na druhom mieste za novorodeneckými konjunktivitídami s počtom 406 hlásených prípadov t.j. 1,28%. K podobnému záveru dospela i Šrámová v rámci incidencie výskytu nozokomiálnych nákaz na novorodeneckých oddeleniach v ČR v rokoch 1982–1983. Výsledky incidenčnej štúdie týkajúcej sa štruktúry nozokomiálnych nákaz ukázali, že k najčastejším nákazám novorodencov patria konjunktivitídy počtom 55 prípadov z 2 674 novorodencov t. j. 2,1%. Hneď za nimi nasledujú kožné infekcie nozokomiálneho pôvodu počtom 14 prípadov t.j. 0,5 %. (11)
    Schultz udáva 20% výskyt kožných ochorení v rámci epidémie, ktorý podľa neho nebýva zriedkavý. Podľa Záhradníka mimo epidemickom období postihujú drobné kožné lézie asi 4 – 28 % novorodencov, v epidémiách aj 40 %. Výmola vo svojej publikácií prezentuje výskyt drobných kožných lézií u novorodencov, pričom poukazuje na to, že sa občas objavujú epidémie ťažších stafylokokových infekcií kože pričom dôjde k postihnutiu 40% novorodencov. Výsledky epidemiologickej analýzy epidémie pemphigov na novorodeneckom oddelení NsP v Šahách preukázali, že z počtu 27 narodených detí od 1.12.2000 do 10.1.2001, kedy bol zaznamenaný posledný prípad nozokomiálnej kožnej infekcie u 10. novorodenca, to činí 37% výskyt. (10, 14)
    Epidemiologická analýza Šrámovej o výskyte kožných infekcií u novorodencov preukázala, že výsev uvedených kožných infekcii je 4. až 8. deň po narodení. V priemere výsev uvedených kožných infekcií bol na 6. deň po pôrode. Výsledky epidemiologickej analýzy epidémie pemphigov na novorodeneckom úseku NsP v Šahách preukázali, že výsev kožných infekcií bol v rozpätí 2 – 6 dní, čiže v prvom týždni života. Priemerný výsev bol na 3,6 deň po narodení. (12)
    Bolek so Schultzom sa zhodujú v tom, že infekcie kože a podkožia sú najčastejším prejavom stafylokokovej nákazy. Stafylokokové infekcie môžu vzniknúť v ktoromkoľvek tkanive a môžu mať známe formy zápalu s rozmanitým priebehom. Najčastejšie býva postihnutá koža, hlavne ak je z akýchkoľvek príčin porušená jej integrita, pretože koža predstavuje hlavnú fyziologickú bariéru pred inváziou stafylokokov. Výmola vo svojej knihe prezentuje presne ten istý výsledok. Výsledky prezentovanej epidemiologickej analýzy preukázali, že najčastejším kultivačným výsledkom odobratých sterov z kože novorodencov bola baktéria Staphylococcus aureus. V 8 prípadoch z počtu 10 novorodencov bola kultivačne potvrdená prítomnosť baktérie Staphylococcus aureus t. j. 80%. ( 1, 10, 14 )
    Výskyt stafylokokových infekcií v nemocniciach vyvoláva čoraz väčšie problémy. Stafylokoky patria medzi baktériové druhy, pri ktorých sa rezistencia vyvíja pomerne rýchlo. V posledných rokoch sa venovala veľká pozornosť skúmaniu zložitých problémov rezistencie stafylokokov voči antibiotikám. Viaceré kmene stafylokokov odolávajú účinkom antibiotík jednak svojou schopnosťou rozmnožovať sa v prítomnosti príslušného antibiotika, jednak, ako je to pri penicilíne, tvorbou osobitného enzýmu, ktorý rozrušuje penicilín, t.j. penicilinázy. Dlhoročné skúsenosti dokázali, že systematické používanie antibiotík v nemocničnom prostredí malo za následok prevahu takých stafylokokových kmeňov, ktoré účinkom aplikovaných antibiotík odolávajú. Zahradnický vo svojej práci prezentoval 10 % citlivosť baktérie Staphylococcus aureus na Penicilín. Na základe štandardnej metódy monitorovania rezistencie Staphylococcus aureus na antibiotiká v Českej republike Šrámová zistila 80% rezistenciu na Penicilín. Krčméry vo svojej práci prezentoval 18 - ročný monitoring rezistencie bakteriálnych kmeňov Staphylococcus aureus na antibiotiká, izolovaných od hospitalizovaných pacientov v Slovenskej republike. Najvyšší výskyt rezistentných stafylokokov bol na penicilín 79–80%. V rámci epidémie pemphigov na novorodeneckom úseku NsP v Šahách bola tiež zisťovaná citlivosť na antibiotiká z odobratého biologického materiálu - steru z kože novorodencov. V každom prípade kultivačného výsledku - Staphylococcus aureus, bola 100 % citlivosť na Penicilín. (7, 11, 17)
    Nozokomiálna nákaza je často dôvodom k predĺženiu hospitalizácie. Je potrebné zabezpečiť a vykonať ďalšie lekárske vyšetrenie, začať, pokračovať alebo modifikovať antimikrobiálnu terapiu. Pacienti, u ktorých sa hospitalizácia kvôli nozokomiálnej nákaze predlžuje, blokujú lôžka. Pri zisťovaní prevalencie nozokomiálnych nákaz v nemocniciach v Slovenskej republike v rokoch 1986–1987, ktorú prezentovala Šrámová, sa sledoval i údaj o predĺženej hospitalizácií pacientov z dôvodov nozokomiálnych nákaz. V priemere na všetkých lôžkových oddeleniach to činilo 9,2 dní. Na novorodeneckých oddeleniach priemerne predĺžená hospitalizácia vyšla na 4,3 dni. Výsledky epidemiologickej analýzy v prezentovanej seminárnej práci epidémie pemphigov na novorodeneckom oddelení NsP v Šahách preukázali priemerné predĺženie hospitalizácie o 0,9 dňa. ( 12 )
    Havlik vo svojej publikácií udáva podávanie Oxacilínu ako základného prípravku pre liečbu stafylokokových infekcií, pokiaľ nie je k dispozícií mikrobiologická citlivosť. V definitívnej fáze sa však samozrejme treba riadiť výsledkom mikrobiologického vyšetrenia. Trnka pri výskyte impetigo bullosa neonatorum doporučuje vlažné kúpele v slabom roztoku rúžového hypermangánu, kde sa doporučuje mechanicky ľahko odstraňovať kryty pľuzgierov a krúst. Kúpele v kamilkovom odvare sú tiež vhodným doplnkom. Pľuzgiere a erósie sa potierajú 2% acidum salicylicum v masti, Framykoin mastičkou alebo zásypom, 0,5% vodným roztokom genciánovej violeti, 1–2% endiaronovou pastou. U prípadov doprevádzaných teplotou doporučuje podávať celkovo antibiotiká. Podľa Houštěka je najlepšie postihnuté miesto potrieť jódovou tinktúrou. Ak sa nepodarí resorpcia, je možné urýchliť proces prehrievania soluxom, aplikáciou Aphloxu, teplými kamilkovými obkladmi, hypermangánom. V prezentovanej analýze epidémie pemfigov na novorodeneckom oddelení bola zahájená lokálna terapia natieraním Rivanolom. Vzhľadom na mimoriadne rýchlu a úspešnú liečbu uvedeným prípravkom, ani v jednom z prezentovaných prípadov nebolo potrebné pristúpiť k antibiotickej terapii. Novorodenci boli v dobrom stave, v štádiu zaschnutých krúst, prepúšťaní domov. (3,4,12)
    Už Schultz v roku 1979 vo svojej publikácií prezentoval, že v cirkulácii stafylokokov na novorodeneckých oddeleniach má mimoriadne postavenie novorodenec, ktorý môže byť nielen ich prameňom, ale aj vnímavým jedincom. V prevencii nemocničných ochorení na novorodeneckých oddeleniach sa nevystačí s prísnym dodržiavaním zásad aseptického a antiseptického režimu, nestačia ani aplikované antiseptiká a antibiotiká, ale je potrebné venovať mimoriadnu pozornosť umiestneniu, respektíve izolácii novorodencov. Jedným zo spôsobov izolácie novorodencov je umiestnenie novorodenca s matkou. Zrušenie spoločných novorodeneckých izieb má výhodu v tom, že sa pôvodca nákazy nemôže prenášať z novorodenca na novorodenca a že so zvýšenou starostlivosťou matky o dieťa sa zníži riziko infekcie od sestry. Podobný názor preferoval i Zahradnícky, ktorý pripúšťal určitú ochranu pred kolonizáciou a infekciou novorodencov, ich rozdelenie do menších skupiniek - kohort. Spoločne na jednom boxe boli umiestnení novorodenci narodení v jeden, nanajvýš v dvoch dňoch. Tak boli oddelení mladší novorodenci od starších a častejšie už kolonizovaných. Podobne sa osvedčilo i spoločné ošetrovanie novorodencov s ich matkami, tzv. rooming–in. Kombinácia rôznych opatrení podľa Záhradníckeho môže znížiť výskyt drobných stafylokokových nákaz novorodencov i na 0,1%. Epidemiologické a mikrobiologické nálezy štúdií, ktoré prezentovala Šrámová sa týkali oddelení s charakterom hospitalizácie centrálneho typu, kde matky a deti boli hospitalizované zvlášť, t.j. rodičky na izbách a novorodenci v novorodeneckých boxoch. Ich styk bol realizovaný na izbách matiek výhradne počas kojenia. Možnosť porovnať tento typ hospitalizácie s hospitalizáciou rooming–in Šrámovej umožnila dvojročná študijná práca vykonaná pomocou opakovanej prevalencie na oddeleniach, kde matky boli hospitalizované so svojimi deťmi v oddelených izbách: kontakt matky a dieťaťa bol tesný po celú dobu hospitalizácie. Prevalencia nozokomiálnych nákaz novorodencov bola na rooming–in systéme trojnásobne nižšia ako pri centrálnom spôsobe hospitalizácie. V lete roku 2001 sa na novorodeneckom oddelení NsP v Šahách tiež zaviedol systém rooming–in. Po zavedení uvedeného systému hospitalizácie sme na novorodeneckom oddelení nezaznamenali výskyt ani jednej kožnej infekcie u novorodencov. Samozrejme k uvedenému výsledku sa pripája aj sprísnený režim bariérovej ošetrovateľskej techniky novorodencov. (10,11,18)

Záver

    Špecifickosť problematiky výskytu nozokomiálnych nákaz na novorodeneckom oddelení je daná skutočnosťou, keď novorodenci po narodení predstavujú panenský terén, ktorý je postupne kolonizovaný mikroorganizmami zo svojho okolia. Vo výsledkoch incidenčných štúdií nozokomiálnych nákaz zistených u novorodencov, boli kožné infekcie na druhom mieste po konjunktivitídach. Protiepidemické opatrenia sú zamerané na prerušenie ktoréhokoľvek článku v procese šírenia infekčných ochorení t.j. prameňa, cesty prenosu a vnímavého jedinca. V našom prípade tretím článkom v procese šírenia infekčných ochorení boli novorodenci.
    Medzi základné preventívne opatrenia v rámci opakovaných výkonov šetrení prezentovanej epidémie boli navrhnuté - dôsledné dodržiavanie umývania i dezinfekcie rúk zo strany personálu pred manipuláciu s novorodencami, poučenie matiek o spôsobe umývania rúk i výkonu osobnej hygieny, používanie obličajových masiek zo strany personálu i matiek pri manipulácii s novorodencami s kožným výsevom, pri opakovanom výseve pemphigov zabezpečiť výter z nosohltanu personálu i matiek. Zabezpečiť okamžitú izoláciu dieťaťa s kožným výsevom. Priebežne a natrvalo zabezpečiť používanie jednorázových uterákov pre personál. Vykonávať dôslednú dezinfekciu vaničky po každom použití, taktiež opakovanú, dennú dezinfekciu prebaľovacích stolíkov i kovových konštrukcií detských postieľok.
    V mesiaci júl roku 2001 sa na novorodeneckom oddelení NsP v Šahách zaviedol systém rooming–in. Po zavedení uvedeného systému hospitalizácie nebol na novorodeneckom oddelení zaznamenaný výskyt kožných infekcií u novorodencov. Samozrejme k uvedenému výsledku sa pripájalo aj prísne dodržiavanie bariérovej ošetrovateľskej techniky na oddelení.

Použitá literatúra:
1. BOLEK, S. a kol.: Dezinfekce, sterilizace a režim v prevenci nozokomiálnich nákaz 3., přepracované a doplněné vydání. Zdravotnícke aktuality 202. Praha: Avicenum, 1984. s. 390.
2. ČERVENKA,J.: Epidemiológia. Učebnica pre stredné zdravotnícke školy, odbor asistentov hygienickej služby. Martin: Osveta, 1985. s. 269.
3. HAVLÍK, J. a kol.: Infekční nemoci. Příručka pro praktické lékaře. Praha: Galén, 1998. s. 393, ISBN 80-85824-90-6
4. HOUŠTĚK, J. a kol.: Dětské lékařství. Učebnice pre lékařské fakulty. Praha: Avicenum, 1982. s. 528.
5. HRÚZIK, J., ČATÁR, G., HAVLÍK, J., JÍRA, J., KOUBA, K., METHERNOVÁ, V., VACEK, V.: Infektológia. Učebnica pre lekárske fakulty. Martin: Osveta, 1984. s. 304.
6. KMETY, E.: Epidemiológia 2. prepracované a rozšírené vydanie. Učebnica pre lekárske fakulty. Bratislava: Vydaveteľstvo Igor Dráb, 1993. s. 128, ISBN 80-85441-03-9
7. KRČMÉRY, V.st., ANTAL, M.: Výsledky 18 – ročného monitoringu rezistencie bakteriálnych kmeňov Staphylococcus aureus na antibiotiká. Lekársky obzor 40, 1991, č.11, s. 607 – 611, ISNN 0457-4214
8. MÁDEROVÁ, E., ČERVENKA, J.: Incidencia nozokomiálnych nákaz na Slovensku. Lekársky obzor 40, 1991, č. 2, s. 49 – 55, ISNN 0457-4214
9. LOBOVSKÁ, A.: Infekční nemoci. Učební texty Univerzity Karlovy v Praze. Praha: Karolinum, 2001. s. 263, ISBN 80-246-0116-8
10. SCHULTZ, F., KESTNER. J.: Nemocničné nákazy a ich predchádzanie. 2., prepracované a doplnené vydanie. Martin: Osveta, 1979. s. 396.
11. ŠRÁMOVÁ, H.. a kol.: Nozokomiální nákazy. Praha: Maxdorf – Jesenius, 1995. s. 224, ISBN 80-85912-00-7
12. TRNKA, J.: Impetigo. Impetigo contagiosa. In: KOLEKTIV AUTORŮ : Lékařské repetitorium. Čtvrté, přepracované a rozšířené vydání. Svazek I. Praha: Avicenum, 1981. s. 838 – 839.
13. VOLNÁ, F. a kol.: Dezinfekcia a sterilizácia teória a prax. Vrana, Žilina 1999. s. 188, ISBN 80-96824-0-5
14. VÝMOLA, F. a kol.: Stafylokokové infekce. Praha: Avicenum, 1983. s. 236.
15. Výročná správa odboru epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Nitre r. 2003, Tab. I..3.
16. Výročná správa oddelenia epidemiológie Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Leviciach r. 2003, Tab. I.3.
17. ZAHRADNICKÝ, J. a kol.: Mikrobiológia a epidemiológia I Učebnice pre stredné zdravotnícke školy. Martin: Osveta, 1991. s. 609, ISBN 80-217-0326-1
18. ZAHRADNICKÝ, J.: Nosokomiální nákazy. Novinky v medicíně (21). Praha: Avicenum, 1981. s. 103.
19. ZAHRADNICKÝ, J.: Nosokomiální nákazy. In: KOLEKTÍV AUTORŮ: Lékařské repetitorium. Čtvrté, přepracované a rozšířené vydání. Svazek II. Praha: Avicenum, 1981. s. 1205 – 1208.

Adresa autora:
MUDr. Adriana Czigányiová
Javorová 28
943 01 Levice