Analýza faktorov ovplyvňujúcich incidenciu VHA v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1977-2006

M. Bérešová, D. Marcinková, B. Tarageľová

Úvod

            Vírusová hepatitída typu A je jedno z najstarších ochorení ktoré bolo popísané u človeka. Infekčná povaha ochorenia je známa už od čias Hippokrata, ktorý dal ochoreniu meno infekčný ikterus. Vírusový pôvod hepatitídy typu A bol potvrdený pokusmi na ľudských dobrovoľníkoch dôkazom filtrabilného pôvodcu nákazy v stolici a v krvi chorých už v rokoch 1940 – 1950 (Helcl, a., 1986 ).

VHA má len u nízkeho percenta pacientov fulminantný priebeh ktorý môže končiť smrťou. Je signifikantnou príčinou morbidity a indikátorom zlých socio-ekonomických podmienok v rozličných častiach sveta. Má relatívne dlhý inkubačný čas, ktorý sa pohybuje v rozmedzí 15 – 50 dní s priemernou dĺžkou 30 dní, pričom nakazené osoby sú infekčné už v druhej polovici inkubačného času a ešte asi 2 – 3 týždne od začiatku ikteru (Zusková, a kol., 1991).

            Vírusová hepatitída typu A je závažným problémom verejného zdravotníctva. Jej epidemický výskyt  predstavuje pre mnohé krajiny veľký sociálny, ekonomický a zdravotnícky problém (Van Damme, 1995). Sledovať a analyzovať proces šírenia vírusovej hepatitídy je možné na základe poznatkov o pôvodcovi nákazy, spôsobe prenosu, vnímavej populácii a prostredí.

Celosvetovo na vírusovú hepatitídu typu A ročne ochorie viac ako 1,5 mil. osôb, pričom najvyššia vekovo-špecifická chorobnosť je pozorovaná vo vekovej skupine 5-9 a 10-19 ročných. Chorobnosť na VHA v Slovenskej republike (SR) má trvale klesajúci trend s historicky najnižšou chorobnosťou v posledných rokoch. V SR topológia výskytu VHA značne kopíruje proporciu rómskej populácie (Máderová, 2000). V predchádzajúcich rokoch prevažoval výskyt ochorení v lokalitách s nízkym hygienickým štandardom najmä v rómskych osadách a oblastiach s vysokou koncentráciou uvedeného etnika. Buď sa jednalo o menšie rodinné epidémie, alebo išlo o protrahovaný výskyt, kde sa infekcia prenášala kontaktom. Chorobnosť Rómov vysoko prevyšuje chorobnosť ostatnej populácie Slovenska. Ochorenia u Rómov tvoria 50-60% z celoročného celkového počtu chorých (Sláčiková, 2006). Aj vďaka tomu do popredia výrazne vystupuje význam prevencie, ktorý je dôležitý nielen pre jednotlivca, ale aj pre celú spoločnosť.

 Výskyt v našich podmienkach má sezónny charakter s maximom koncom roku a s minimom v júni až v júli. V dôsledku zlepšovania sanitácie a komunálno-hygienických podmienok sa počet ľudí exponovaných tomuto ochoreniu neustále znižuje (WHO, 2007).

V SR sa zintenzívnili viaceré aktivity smerujúce k posilneniu prevencie vzniku ochorení na VHA. Prevencia je založená na zvyšovaní osobnej a celkovej hygieny, zabezpečení zásobovania pitnou vodou, na ochrane potravín pred kontamináciou a na výchove skupín obyvateľstva v riziku nákazy (Bálint, 1998). Rovnako, z hľadiska prevencie, je potrebná zábezpeka vysokej proporcie imunizovaných rómskych detí a zvýšenie kolektívnej imunity.

            Sledovať a analyzovať proces šírenia vírusovej hepatitídy je možné na základe poznatkov o pôvodcovi nákazy, spôsobe prenosu, vnímavej populácii a prostredí.

Ciele práce

Porovnali sme topológiu a sezonalitu v chorobnosti na VHA podľa etnických skupín v okrese Rimavská Sobota v horizonte 30-tich rokov. Analyzovali sme vplyv komunálno-hygienických faktorov na proces šírenia vírusovej hepatitídy typu A v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1980-2006. Porovnali sme výskyt ochorení v závislosti od typu imunizácie v etnických skupinách v horizonte 30-tich rokov v okrese Rimavská Sobota a zhodnotili sme zdravotnú uvedomelosť a včasnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti podľa etnických skupín v okrese Rimavská Sobota v horizonte 30-tich rokov.

Metodika

      V štúdii bola použitá  metóda retrospektívnej analýzy vírusových hepatitíd typu A v okrese Rimavská Sobota. Primárne epidemiologické údaje boli čerpané z listov epidemiologického vyšetrenia (LEV) dostupných na Regionálnom úrade verejného zdravotníctva v okrese Rimavská Sobota z rokov 1987-2006. Spracovávali sa identifikačné údaje, údaje o veku, pohlaví príslušnosti k etnickej skupine, údaje týkajúce sa výskytu ochorenia, včasnosti diagnostiky a imunizácie.

Pre vytvorenie databázy bol použitý software EpiInfo for Windows. V uvedenom programe sa vytvorila vstupná maska, prostredníctvom ktorej sa nahralo 850 ochorení na VHA hlásených v okrese Rimavská Sobota z uvedených rokov.

 Demografické údaje z rokov 1977 - 2006 boli získané z výročných správ RÚVZ, štatistických ročeniek, z NCZI a slovenského štatistického úradu. Údaje pre analýzu komunálno hygienických faktorov - stav  zásobovania zdravotne bezchybnou vodou z verejnej vodovodnej siete a bezpečné odkanalizovanie ( % vodovodov a % odkanalizovania), boli čerpané z výročných správ RÚVZ RS, ktoré boli k dispozícii len od roku 1980.

Pre štatistické spracovanie boli použité softwarové programy – EpiInfo, Excel, MsOffice a Swiftchart.  Na testovanie štatistickej významnosti rozdielov sa použil t – test pre rozdielne rozptyly a chí-kvadrátový test. K sledovaniu topológie bola použitý modul Epi Map programu EpiInfo.

Zozbierané údaje boli analyzované podľa pohlavia na dve základné skupiny: muži, ženy a podľa etnika bol súbor rozdelený na: ostatné obyvateľstvo, Rómovia.

Pre sledovanie dlhodobých trendov boli použité údaje z 30-ročného časového intervalu v rokoch 1977-2006, kde súbor tvorilo 2259 zaznamenaných ochorení. Vzhľadom na to, že v prvých 10­-tich rokoch, t.j. od roku 1977-1986, neboli dostupné listy epidemiologického vyšetrenia, nebolo možné vykonať detailnejšiu analýzu výskytu VHA.

Výsledky

Obce v okrese Rimavská Sobota sú väčšinou malé bez potrebnej infraštruktúry, rovnako likvidácia odpadov a proporcia odkanalizovania je jedna z najnižších v SR. To sú všetko faktory, ktoré tento okres radia medzi zaostalé s nepriaznivým dopadom na chorobnosť obyvateľstva vrátane prenosných ochorení.

            Pre sledovanie topológie výskytu VHA bolo v okrese Rimavská Sobota vybraných prvých 20 obcí s najvyšším výskytom VHA, ktoré sú znázornené na grafe č. 1. V okrese Rimavská Sobota bolo v rokoch 1977-2006 103 obcí s výskytom VHA.

Graf č.1 Topológia výskytu VHA vo vybraných obciach v okrese Rimavská Sobota.

Epi Map - Topológia chorobnosti na VHA v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1977 - 2006

            V okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987-2006 bol zistený výrazný rozdiel v sezónnej chorobnosti medzi ostatným obyvateľstvom a rómskym etnikom, s najvyššími hodnotami chorobnosti v mesiaci január a v neskorých letných a jesenných mesiacoch august – november.  Štatistickým testovaním aj napriek veľkým rozdielom v priemernej hodnote sezónnej chorobnosti medzi etnickými skupinami – ostatného obyvateľstva (12,18/100 000/30) a Rómov (138,04/100 000/30) bol zistený signifikantný rozdiel len v mesiacoch marec a apríl (P<0,05). Chorobnosť u Rómov je 11,33-krát v uvedených mesiacoch vyššia ako u ostatného obyvateľstva. Je možné to vysvetliť tým, že súbory sú vysoko nehomogénne a s veľkým rozptylom hodnôt.

Graf č. 2 Priemerná sezónna chorobnosť na VHA v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987-2006 podľa etnických skupín 

Grafické znázornenie vzťahu medzi chorobnosťou na VHA a percentom vodovodov a odkanalizovania naznačuje pokles chorobnosti v závislosti od stúpajúceho percenta vodovodov a odkanalizovania. Platí vzťah, že čím vyššie je percento vodovodov a kanalizácie, tým nižšia je chorobnosť na VHA. Vzťah medzi percentom vodovodov a chorobnosťou na VHA sa potvrdil aj štatistickým testovaním ( P< 0,001).

Chí-kvadrátovým testom bol zistený signifikantný rozdiel medzi chorobnosťou na VHA a spôsobom zásobovania pitnou vodou. U osôb zásobovaných pitnou vodou prostredníctvom verejných vodovodov je chorobnosť na VHA 0,53-krát nižšia ako u osôb, ktoré čerpajú vodu z inej siete, ako z verejného vodovodu.

Graf č. 3 Vzťah chorobnosti na VHA k zásobovaniu pitnou vodou z verejných vodovodov v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1980 – 2006.

Graf č. 4 Vzťah chorobnosti na VHA k percentu odkanalizovaných domácností v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1980 – 2006

            V okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987-2006 najčastejšie bola použitá pasívna imunizácia ako u ostatného obyvateľstva (43 prípadov), tak aj u Rómskeho obyvateľstva ( 48 prípadov). Len v 1 prípade v tomto intervale rokov bola rovnako u ostatného obyvateľstva aj u Rómov použitá aktívna preexpozičná imunizácia.

Graf č. 5 Typ imunizácie v súbore chorých na VHA v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987 – 2006  podľa etnika

    V 104 prípadoch ochorení na VHA po vykonanej imunizácii  bola v 56 (53,9%) prípadoch vykonaná jednoznačne neskoro. Interval od vykonanej imunizácie po ochorenie bol rovný alebo menší ako 7 dní. V 18 (17,3%) prípadoch bol rovný, alebo menší ako 14 dní. Z predložených výsledkov vyplýva, že imunizácia v 74 (71,2%) prípadoch bola jednoznačne vykonaná neskoro. Platí to predovšetkým pre prípad pasívnej imunizácie.

            Z nasledujúceho grafu vyplýva, že bolo zaznamenaných 91 ochorení po pasívnej imunizácii v intervale rokov 1987-2006 v okrese Rimavská Sobota.

Graf č. 6 Ochorenia VHA po vykonanej pasívnej imunizácii v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987-2006

            Z nasledujúceho grafu vyplýva, že bol zaznamenaný len 1 prípad ochorenia po vykonanej aktívnej preexpozičnej imunizácii.

Graf č. 7 Ochorenia VHA po vykonanej preexpozičnej imunizácii v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987-2006

            Z nasledujúceho grafu vyplýva, že po vykonanej aktívnej postexpozičnej imunizácii sa vyskytlo 12 prípadov ochorenia v intervale rokov 1987-2006.

Graf č. 8 Ochorenia VHA po vykonanej postexpozičnej aktívnej imunizácii v okrese Rimavská Sobota v rokoch 1987-2006

            Hodnotenie intervalov, ktoré by bolo možné považovať za intervaly zdravotnej uvedomelosti a včasnosti diagnostiky u majoritného a minoritného obyvateľstva

- Interval č. 1. (interval od prvých príznakov ochorenia po návštevu lekára) tento interval by bolo možné považovať za zdravotné uvedomenie osôb ktoré ochoreli na VHA, hlavne v období epidemického výskytu,

- Interval č. 2. (interval od prvých príznakov ochorenia po izoláciu - hospitalizáciu) tento interval by bolo možné považovať za obdobie vyslovenia podozrenia z ochorenia na VHA ošetrujúcim lekárom a je dôležitý pre zabezpečenie protiepidemických opatrení v ohnisku nákazy,

- Interval č. 3. (interval od návštevy lekára po hospitalizáciu) tento interval by bolo možné považovať za ukazovateľ kvality diagnostiky VHA ošetrujúceho lekára, spravidla lekára prvého kontaktu,

- Interval č. 4. (interval od prvých príznakov ochorenia po laboratórnu diagnostiku) uvedený ukazovateľ je možné považovať za indikátor kvality a rýchlosti laboratórnej diagnostiky pre potreby epidemiologickej práce v ohnisku nákazy VHA,

- Interval č. 5. (interval od návštevy lekára po laboratórnu diagnostiku) tento ukazovateľ je možné považovať za indikátor rýchlosti potvrdenia diagnózy VHA v zdravotníckom zariadení.

            Štatistickým testovaním sa pri intervale č. 1 zistilo, že P > 0,001.  Priemerná hodnota intervalu č. 1, t.j. intervalu od prvých príznakov po návštevu lekára u ostatného obyvateľstva (3,42) je signifikantne vyššia ako priemerná hodnota intervalu č. 1 rómskeho obyvateľstva (2,31).

Pri intervale č. 2 sa zistilo, že P > 0,001.  Priemerná hodnota intervalu č. 2, t.j. od prvých príznakov ochorenia po izoláciu (hospitalizáciu) pacienta je signifikantne vyššia u ostatného obyvateľstva (5,22) ako priemerná hodnota intervalu č. 2 rómskeho obyvateľstva (3,69).

Štatistickým testovaním sa pri intervale č. 3 zistilo, že P < 0,05. Priemerná hodnota intervalu č. 3, t. j od návštevy lekára po hospitalizáciu pacienta nie je štatisticky významná.

Pri intervale č. 5 sa zistilo, že pri stupni voľnosti 457 sa t= 0,68, z čoho vyplýva, že P > 0,05. Priemerná hodnota intervalu č. 5, t. j od návštevy lekára po laboratórnu diagnostiku vírusu nie je štatisticky významná.

Tabuľka č.1 Hodnotenie zdravotnej uvedomelosti a včasnosti diagnostiky u ostatného obyvateľstva a Rómov v okrese Rimavská Sobota v intervale rokov 1987-2006

Graf č. 9 Hodnotenie zdravotnej uvedomelosti a včasnosti diagnostiky u ostatného obyvateľstva a Rómov v okrese Rimavská Sobota v intervale rokov 1987-2006

Diskusia

Z hľadiska topológie výskytu na základe vykonaných analýz by bolo možné konštatovať, že najvyšší výskyt v absolútnych hodnotách bol v obciach s najvyšším počtom obyvateľov. Dôležité sú údaje o chorobnosti a v tomto prípade v období sledovaných rokov bola najvyššia chorobnosť zaznamenaná v obciach s výraznou prevahou rómskeho obyvateľstva.

Sledovanie dlhodobých trendov chorobnosti VHA v roku 1977 – 2006 okrem signifikantne vyššej chorobnosti v okrese Rimavská Sobota preukázalo aj výraznejšie pravidelne sa opakujúce zmeny vo výskyte VHA v rozpätí 5 až 6 rokov a výraznejšiu sezonalitu s minimom výskytu v letných mesiacoch a maximom výskytu v neskorých jesenných mesiacoch. Môže to vyplývať z horších komunálno – hygienických podmienok, ktoré sú charakteristické pre okres Rimavská Sobota. Oblasti s problematickým komunálno- hygienickým zabezpečením, nízkou socioekonomickou úrovňou a nízkym zdravotným uvedomením obyvateľstva, boli charakterizované výraznými cyklickými zmenami v chorobnosti na VHA. Môže to byť spôsobené aj dorastaním detskej populácie vnímavej k ochoreniu. Podobne bola pozorovaná situácia aj v prípade sezonality, keď príchod detí do kolektívnych zariadení v jesenných mesiacoch, podľa stavu kolektívnej imunity, umožňoval nekontrolovateľné šírenie VHA. Jedná sa najmä o šírenie pôvodcu nákazy na základe úzkeho kontaktu detskej populácie s nízkou zdravotnou a hygienickou uvedomelosťou.

Výskyt VHA je v zásade ovplyvnený nešpecifickými faktormi ako je stav v zásobovaní zdravotne bezchybnou vodou a bezpečným odkanalizovaním, čo je vo vyspelých krajinách štandardnou súčasťou bývania. Práve v okrese Rimavská Sobota sa potvrdilo, že absencia týchto faktorov bola príčinou výrazne horšej epidemickej situácie vo výskyte VHA. Z výsledkov vyplýva, že s rastom hodnoty počtu obyvateľov zásobovaného z verejných vodovodov a bezpečného odkanalizovania chorobnosť na VHA klesá. Potvrdil to aj zistený údaj, že v obciach s verejným vodovodom bola priemerná chorobnosť na VHA v sledovanom období nižšia než v obciach bez verejného vodovodu. Z uvedeného vyplýva, že dominantným faktorom ovplyvňujúcim výskyt VHA bola veľmi nízka úroveň komunálno – hygienických podmienok.

V roku 1994 – 1998 boli v okrese Rimavská Sobota imunizované rómske deti ročníkov narodenia 1989 až 1996. Hodnota dosiahnutej kolektívnej imunity sa pohybovala od 77,6% až po 92,4%. V roku 1999 sa z dôvodov nedostatku finančných prostriedkov s aktívnou preexpozičnou imunizáciou prestalo, čo sa odrazilo aj vo výskyte VHA v roku 2004. Z hľadiska hodnotenia dopadu preexpozičnej imunizácie by bolo možné konštatovať, že ochorelo len jedno dieťa. Inak je to u postexpozičnej pasívnej alebo aktívnej imunizácie. Možno konštatovať, že v 71,2% prípadov bola táto imunizácia vykonaná neskoro. Platí to predovšetkým pre prípad pasívnej imunizácie.

V oblasti ochrany a podpory zdravia boli sledované faktory, ktoré by sa mohli rovnako podieľať na šírení VHA v populácii. Mohli by to byť predovšetkým zdravotná uvedomelosť a úroveň včasnosti diagnostiky. U zdravotnej uvedomelosti obyvateľstva bol sledovaný interval medzi prvými príznakmi ochorenia a návštevou lekára. Zistilo sa, že tento interval u ostatného obyvateľstva bol signifikantne väčší ako u minoritného. Môže to poukazovať na to, že práve minoritná skupina obyvateľstva má vyššiu zdravotnú uvedomelosť o VHA. Bolo by potrebné poznamenať, že veľká časť ochorení rómskeho obyvateľstva bola aktívne vyhľadaná pri kontrolách a vyšetreniach v ohnisku nákazy, čo mohlo viesť ku skráteniu uvedeného intervalu. Ďalej bolo zistené, že dochádza k výraznému predlžovaniu intervalu medzi prvými príznakmi ochorenia a laboratórnou diagnostikou. Uvedený stav môže byť spôsobený prijatými ekonomickými opatreniami zo strany zdravotníckych zariadení, ktoré diagnostiku začnú až po naplnení počtu vzoriek v laboratórnych setoch. Podobná situácia bola zistená aj pri sledovaní intervalu od návštevy lekára po laboratórnu diagnostiku, ako indikátora, ktorý by sme mohli považovať za rýchlosť laboratórnej diagnózy v zdravotníckom zariadení. Tento interval sa výrazne predlžuje.

Záver

Po analýze výsledkov vybraného súboru možno konštatovať:

Ø      zistil sa výrazný rozdiel v sezónnej chorobnosti medzi minoritnou a majoritnou časťou populácie s najvyššími hodnotami chorobnosti v januári a neskorých letných a jesenných mesiacoch. Signifikantný rozdiel bol zistený len v mesiaci marec a apríl (P<0,05)

Ø      topológia výskytu VHA je charakterizovaná predovšetkým jej relatívnymi ukazovateľmi, ktoré výraznou mierou korelujú s komunálno-hygienickými podmienkami

Ø      bol zistený signifikantný rozdiel medzi chorobnosťou na VHA a spôsobom zásobovania pitnou vodou a odkanalizovania (P<0,01)

Ø      najvyšší výskyt ochorení na VHA bol zistený po pasívnej imunizácii, hlavne v minoritnej skupine obyvateľstva

Ø      interval od prvých príznakov ochorenia po návštevu lekára bol signifikantne vyšší v majoritnej časti populácie (P>0,001). Došlo k výraznému predĺženiu intervalu medzi prvými príznakmi ochorenia a laboratórnou diagnostikou.

Vzhľadom na vyššie uvedené závery, by som odporúčala vykonať nasledovné opatrenia:

1. Zvýšiť uvedomenie občanov a to nielen rómskeho etnika v oblasti prevencie VHA formou zdravotnej výchovy obyvateľstva

2. Zabezpečiť zaočkovanosť  detí minoritnej skupiny najmä v rizikovej skupine 5-9 ročných

3. Zabezpečiť zásobovanie pitnou vodou z centrálnej vodovodnej siete do všetkých oblastí okresu Rimavská Sobota a rovnako zvýšiť proporciu obyvateľstva napojeného na hygienicky bezchybný kanalizačný systém. S týmto bodom je spojené aj zlepšenie komunálno-hygienických pomerov v rómskych osadách.

Literatúra:

1. Bálint, O.: Hepatitídy – riziko predovšetkým mladosti.Harmónia, 6, 1998,č.12, Bratislava, Media-Juven, ISSN 1335 – 1281

2. Helcl, J., Hazucha, V., Pečenková, I. : Virové hepatitídy. Praha, Avicenum 1986, s.13-15, 17-24, 51, 62-72

3. Máderová, E.: Prevencia infekčných ochorení. In: Infektológia a antiinfekčná terapia. Martin, Osveta 2000, 477s., s. 473, ISBN 80-8063-034-8

4. Máderová, E.: Epidemiologická situácia vo výskyte virusových hepatitíd. Zdravotnické noviny 2000, č.27, s 10-11

5. Sláčiková, M.: Aktuálna problematika VHA a VHB, Viapractica, 3 (7/8), Bratislava, Solen s.r.o., 2006, s. 351-355, ISSN 1336 – 4790

6. Van Damme, P.: Hepatitis A,B and C:defining workers at risk. Viral hepatitis, vol.3, 1995, No.2, s. 2-14

7. World Health Organisation. Hepatitis A.2007 [ online ], [ citované 23. február 2007 ]. Portabledocumentformat.Dostupnéna:http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisA_whocdscsredc2000_7.pdf

8. Zusková, D. a kol.: Principi boje s přenosnými nemocemi I.Praha, Avicenum, 1991, 261 s., ISBN 80-85047-02-0

Adresa autora:

M. Bérešová

Trnavská univerzita v Trnave, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce,

Katedra manažmentu a jazykov

Vedúci katedry: m. prof., PhDr. Jana Bérešová, PhD