Úloha verejného zdravotníctva v prevencii žilovej trombózy
MUDr. Katarína Dostálová, doc. MUDr. Štefánia Moricová, PhD., MPH
Pracovisko: Angiologická ambulancia Nemocnice akad. L. Dérera, FNsP Bratislava Katedra komunitnej medicíny FVZ SZU
Súhrn:
Príspevok Úloha verejného zdravotníctva v prevencii žilovej trombózy sa v prvom rade venuje epidemiologickým údajom tohto závažného ochorenia. V ďalšom charakterizuje nové poznatky v diagnostike a liečbe ochorenia. Pomocou identifikácie rizikových faktorov žilovej trombózy sa jednoznačne dajú špecifikovať cieľové skupiny, ktorým je nutné venovať sa v prevencii a na ktoré sa má zamerať pôsobenie zdravotnej výchovy. Rizikové faktory sú veľmi rôznorodé, žilová trombóza môže postihnúť ako polymorbidného pacienta hospitalizovaného v nemocnici, tak zdanlivo zdravého človeka cestujúceho lietadlom, ktorý má geneticky podmienený trombofilný stav. Žilová trombóza a jej komplikácie sú závažným medicínskym a celospoločenským problémom. Je úlohou špecializovaných odborov: angiológie a verejného zdravotníctva, aby zhromaždili podklady a argumenty pre zaradenie žilovej trombózy do kardio-vaskulárneho programu.
Kľúčové slová: žilová trombóza, pľúcna embólia, verejné zdravotníctvo, edukácia
Žilová trombóza je závažné ochorenie aj kvôli závažným komplikáciám: pľúcnej embólii a postromboflebitickému syndrómu.
V celom svete sa venovala v poslednom storočí a aj naďalej sa venuje veľká a zaslúžená pozornosť ateroskleróze, jej komplikáciám. Na Slovensku bolo vrámci Kardio-vaskulárneho programu počas rokov 1978-1989 vyšetrených takmer pol milióna ľudí vo veku 30-59 rokov so zistením prevalencie rizikových faktorov tvoriacich „smrtiace kvarteto“ rizikových faktorov aterosklerózy (Riečanský, Egnerová, 1991). Takéto príkladné a podrobné zmapovanie spoločnosti z hľadiska výskytu flebotrombózy a jej rizikových faktorov doteraz nebolo u nás realizované.
Vďaka dlhoročnej edukácii sú znalosti o rizikových faktoroch aterosklerózy všeobecne známe. Ako však poukázala konferencia vedúcich predstaviteľov verejného zdravotníctva USA vo februári 2003, všeobecné znalosti verejnosti o tromboembolizme sú nedostatočné. Takmer tri štvrtiny (74%) dospelých je málo alebo vôbec nie je informovaných o hlbokej venóznej trombóze podľa prieskumu Americkej asociácie verejného zdravotníctva (APHA, 2002). Z respondentov informovaných o existencii hlbokej venóznej trombózy viac ako polovica (57%) nevedelo vymenovať rizikové faktory venóznej trombózy. Až 95% respondentov nebola na venóznu trombózu ošetrujúcim lekárom nikdy upozornená.
Tromboembolizmus nie je zriedkavé ochorenie. V USA sa ročne diagnostikuje u približne 900 000 ľudí. Každý dvadsiaty obyvateľ USA prekoná flebotrombózu počas svojho života. (National Quality Forum, 2006). V Spojených štátoch je ročne nutné hospitalizovať až 600 000 pacientov kvôli venóznej trombóze (Gerotziafas, 2004).
Ročne zomrie v Spojených štátoch amerických na pľúcnu embóliu 50 000 ľudí (Goldhaber, 1994). Určenie počtu klinicky nemých nefatálnych prípadov je mimoriadne ťažké. Časté sú aj diskrepancie medzi stanovenou diagnózou intra vitam a pitevným nálezom. Diskrepancia medzi počtom nediagnostikovaných pľúcnych embólií počas života pacienta a pľúcnych embólií potvrdených pitevným nálezom je nápadná aj vtedy, ak bola akútna masívna, respektíve submasívna pľúcna embólia bezprostrednou príčinou smrti (Mandelli, 1997, Stein, 1996).
Metaanalýza 12 štúdií vykonaných post mortem, ktoré prebehli v rokoch 1971-1995, odhalila, že viac než 70% významných pľúcnych embólií ostalo klinicky nepoznaných (Mandelli, 1997, Morpurgo, 1998). Vzhľadom na to, že pitvy sa nevykonávajú systematicky, sekčné štúdie prispievajú len malým podielom k ozrejmeniu prevalencie tromboembolickej choroby alebu úmrtí v dôsledku pľúcnej embólie. Pľúcna embólia nie vždy spôsobuje smrť pacienta. Pri chronickom priebehu však vedie k progresívnemu zvýšeniu pľúcnej hypertenzie a k rozvoju chronického cor pulmonale.
V Českej republike je ročne klinicky diagnostikovaných 15 000 – 25 000 prípadov žilovej trombózy (Puchmayer, 2000, Chochola, 2000).
Žilový tromboembolizmus je spojený s vysokými liečebnými nákladmi. Len v samotných Spojených štátoch náklady na diagnostiku a liečbu žilového tromboembolizmu prevýšia ročne 15,5 miliárd dolárov (Hull, 1995).
Nemenej závažnou komplikáciou hlbokej žilovej trombózy je postrombotický syndróm, ktorý môže pacienta invalidizovať. Pri pretrvávajúcom uzávere hlbokého žilového systému dochádza k edémom postihnutej končatiny, k trofickým zmenám kože a postupne sa môže vyvinúť vred predkolenia.
Terminologické rozlíšenie trombózy hlbokého venózneho systému ako flebotrombózy je len otázkou posledných rokov a súvisí ako s rozvojom diagnostiky, tak liečby. Zároveň podčiarkuje klinickú závažnosť a prognózu pacienta v kontraste s postihnutím povrchového žilového systému - tromboflebitídou.
Počas posledných desaťročí došlo k podstatným zmenám v ponímaní, diagnostike a liečbe žilovej trombózy. V minulosti sa tradoval model hemostázy – tzv. kaskádový. V súčasnosti sa prezentuje bunkový model, ktorý komplexnejším spôsobom vystihuje zložité deje počas hemostázy.
Identifikácia rizikových faktorov, ktoré tieto základné podmienky vzniku trombózy spôsobujú, je nielen významnou súčasťou diagnostiky, liečby, ale aj určenia ďalšej perspektívy pacienta. Rozmach genetických vyšetrovacích metód umožnil zisťovanie vrodených trombofilných stavov.
Posledné desaťročia sa venovala veľká pozornosť súvislosti medzi malígnym procesom a hemokoaguláciou, čo prinieslo dôsledky v prevencii, ako aj spätne: flebotrombóza je chápaná ako významný paraneoplastický syndróm so všetkými závažnými dôsledkami.
Niekdajšia istota v klinickej diagnostike flebotrombózy sa zavedením objektívnych zobrazovacích metód značne otriasla. Ukázalo sa, že jedna tretina až jedna polovica pacientov s klinickými prejavmi flebotrombózy, nemá flebograficky dokázateľnú flebotrombózu a naopak – podobne veľký počet pacientov s flebograficky dokumentovanou flebotrombózou je bez príznakov (Widimský, Malý, a spol., 2002).
Rozvoj výpočtovej techniky v druhej polovici 20. storočia podmienil klinické využitie ultrasonografie založenej na Dopplerovom princípe. Farebná duplexná ultrasonografia dnes umožňuje hodnotenie morfológie ako aj funkcie cievneho systému v reálnom čase, pričom vyšetrenie je neinvazívne a široko dostupné. Stáva sa tak najpoužívanejšou objektívnou metódou v diagnostike flebotrombózy, ba dokonca oslabuje pozíciu flebografie ako „zlatého štandardu“. Napriek horeuvedenému zostáva anamnéza a klinické vyšetrenie nevyhnutnou súčasťou v diagnostike hlbokej venóznej trombózy.
V prevencii žilovej trombózy pužívame nemedimekamentózne a medikamentózne metódy:
Medzi nemedikamentózne metódy prevencie patria:
§ dôsledná hydratácia pacienta
§ komplexná rehabilitácia a včasná mobilizácia
§ kompresia
§ elektrická stimulácia lýtkových svalov počas operácie
§ liečba bolesti
V medikamentóznej prevencii sa používajú:
§ nefrakcionovaný heparín
§ heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou a pentasacharid
§ perorálne antikoagulanciá
· ostatné antikoagulačné látky
V súčasnosti najrozšírenejšou farmakologickou metódou je podávanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou. Podávajú sa 1x denne subkutánne. Výhodou je spoľahlivosť, nižší výskyt nežiaducich účinkov – ako krvácania, tak HIT. Výhodou je aj bezpečnosť podávania v gravidita. V internej medicíne je prevencia aktuálna u imobilných pacientov so závažnými internými ochoreniami.
Perorálne antikoagulanciá – antagonisti vitamínu K v primárnej prevencii sa používajú zriedkavejšie. V sekundárnej prevencii dominujú. Podávanie perorálnych antikoagulancií je náročné na spoluprácu pacienta. Spája sa s diétnymi opatreniami, ktoré sú zamerané na rovnomerný prísun vitamínu K. Účinnosť podávania sa sleduje laboratórne vyšetrením protrombínového času. Hodnota medzinárodného normalizovaného pomeru (INR) by sa mala pohybovať medzi 2-3, tak aby pacient nebol ohrozený krvácaním na jednej strane a na druhej strane recidívou trombózy prípadne embóli v prípade neúčinnosti liečby. Antagonisti vitamínu K sú známe interakciami s mnohými inými liečivami. V prípade úrazu, plánovanej operácie alebo diagnostického vyšetrenia spojeného s biopsiou je nutná tzv. bridging – premosťovacia liečba heparínmi s nízkou molekulovou hmotnosťou.
Špecifické je podávanie antikoagulačnej liečby u pacientov s malignitou. Títo pacienti podstupujú operačné zákroky, chemoterapiu, rádioterapiu, čo sa spája s problematickou nastaviteľnosťou na liečbu. Pri základnom ochorení môžu krvácať. V takýchto prípadoch sa potom zvažuje dlhodobé podávanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou, ktoré je pacientami lepšie tolerované, poskytuje im lepšiu kvalitu života. Je hodné zreteľa, že heparínom s nízkou molekulovou hmotnosťou boli dokázané protinádorové účinky a ich prolongované podávanie signifikantne predlžuje život pacientov.
V prípade rozsiahlej ileo-femorálnej trombózy je možná aj trombolytická liečba lokálnym podaním tkanivového aktivátora plazminogénu. Po rekanalizácii vény sa niekedy pristupuje aj k stentingu postihnutej žily. Táto liečba je v kompetencii intervenčných rádiológov a angiologických intenzivistov. Z tohto hľadiska je prínosným vznik Oddelenia intenzívnej angiológie vrámci Kardiologickej kliniky NÚSCH v roku 2007.
Žilová trombóza a jej komplikácie sú závažným medicínskym a celospoločenským problémom. Je úlohou špecializovaných odborov: angiológie a verejného zdravotníctva, aby zhromaždilo podklady a argumenty pre zaradenie žilovej trombózy do kardio-vaskulárneho programu.
Napriek pokrokom v liečbe a prevencii tromboembolickej choroby pretrváva vysoká incidencia tejto choroby. Čo je príčinou tohto javu? Zlepšenie diagnostiky? Rast výskytu nádorových ochorení? Rozšírenie hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej liečby? Zatiaľ neobjavené genetické mutácie spôsobujúce trombofíliu? (Kvasnička, 2003).
Hlavné ciele verejného zdravotnícva sú:
§ Dosiahnuť zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva.
§ Predĺžiť roky kvalitného produktívneho života.
§ Podporiť telesné a duševné zdravie a predchádzať chorobám, úrazom a invalidite.
Zo špecifických cieľov verejného zdravotníctva sa nasledovné ciele javia ako relevantné s preberanou problematikou prevencie žilovej trombózy:
§ Zabezpečiť účinnú ochranu zdravia legislatívnymi úpravami, štátnou politikou zdravia a projektmi.
§ Zabezpečiť komunikáciu s verejnosťou, s orgánmi štátnej správy a samosprávy v problematike prevencie, podpory, ochrany a rozvoji zdravia
§ Podieľať sa na zvýšení kvality poskytovaných zdravotníckych služieb
V rozhodnutí č.1786 Európskeho parlamentu a Rady k päťročnému programu o činnosti Európskeho spoločenstva sa konštatuje, že je potrebné lepšie identifikovať riziká hlavných príčin piatich hlavných skupín chorôb: neuropsychické ťažkosti, srdcovo-cievne ochorenia, rakovinové ochorenia, neúmyselné poranenia, dýchacie a tráviace ťažkosti. Národný program podpory zdravia sa zameriava okrem iného na zdravý životný štýl a starostlivosť o zdravie.
Venózna trombóza a jej komplikácie nie sú zriedkavé. Môžu postihnúť ako polymorbidného pacienta hospitalizovaného v nemocnici, tak zdanlivo zdravého človeka vysedávajúceho v počítači či cestujúceho lietadlom. Na základe vedeckých poznatkov je z veľkej časti možné žilovej trombóze predísť. V prevencii zohráva veľkú úlohu znalosť zdravotníkov o odporúčaniach odborných spoločností, dôsledné uplatnenie odporúčaní v praxi, ale aktívnu úlohu v prevencii zohráva aj pacient.
Je úlohou zdravotnej výchovy ako multidisciplinárneho medicínskeho odboru poskytovať a rozširovať vedomosti, postoje a návyky zamerané na ochranu a podporu zdravia, aby občan bol motivovaný a aktívne sa zúčastnil na starostlivosti o svoje zdravie vo všetkých štádiách zdravia a choroby. Známe rizikové faktory žilovej trombózy jednoznačne špecifikujú cieľové skupiny výchovy k zdraviu: pacienti po úraze, tehotné ženy, pacienti hospitalizovaní pre závažné interné ochorenia, pacienti podrobujúci sa operačnému zákroku, pacienti s malígnymi ochoreniami, ich rodinní príslušníci.
Bez vedeckých informácii o mechanizmoch pôsobenia rizikových faktorov, o ich zmenách pod vplyvom meniaceho sa životného prostredia, o genetickom polymorfizme, psychosociálnych fenoménoch nie je možné vytvárať prognózy a pripravovať programy, ktorých jadro tvoria účinné preventívne a represívne nástroje. Pred verejným zdravotníctvom v 21. storočí stoja nové problémy, ale aj „staré problémy s novou tvárou“. (Čižnár, 2005).
Len komplexný prehľad na úrovni súčasných poznatkov medicíny je dostatočným podkladom pre efektívnu edukáciu pacienta, aby sa pacient mohol stať aktívnym v prevencii žilovej trombózy.
Literatúra:
1. APHA Deep-Vein Thrombosis Omnibus Survey. Conducted by Wirthlin Worldwide 2002
2. ČIŽNÁR, I.: Verejné zdravotníctvo, veda a výskum v 21. storočí, www.verejnezdravotnictvo.sk, No.4, 2005
3. GEROTZIAFAS, G.T., SAMAMA, M.M.: Prophylaxis of venous thromboembolismin medical patiens, Curr. Opin. Pulm. Med. 2004, 10, s. 356-365
4. GOLDHABER, S.Z.: Epidemiology of pulmonary embolism and deep vein thrombosis. In: Bloom, A.L., Forbes, C., D., Thomas, D., P., Tuddenham, E., G., eds. Haemostasis and Thrombosis, New York, NY, Churchill Livingstone, 1994, 1327 s.
5. HULL, R.D., FELDSTEIN, W., PINEO, G.F., RASKOB, G.E.: Cost effectivenes of diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic patiens, Tromb. Haemost. 1995, 74, s. 189-96
6. CHOCHOLA, M. VAŘEJKA, P., STANĚK, F. et al.: Novinky v diagnostice a léčbě hluboké žilní trombózy dolních končetin. Čas. Lék. Čes. 2000, 139, s.583
7. KVASNIČKA, J. Trombofilie a trombotické stavy v klnické praxi, Praha 2003, Grada Publishing, s.300
8. MANDELLI, V., SCHMID, C., ZOGNO, C., a spol., : „False negatives“ and „false positives“ in acute pulmonary embolism, A clinical postmortem comparison, Cardiologia 1997, 42, s.205-210
9. National Duality Forum. National voluntary consensus standards for prevention and care of venous thromboembolism: policy, prferred practices, and initial performance measures. Washington, DC. 2006
10. PUCHMAYER, V., ROZTOČIL, K.: Praktická angiologie, Triton, Praha 2000, 175s.
11. RIEČANSKÝ, I., EGNEROVÁ, A.: The cardiovascular program in Slovakia 1978-1989, Bratislavské lekárske listy, 1991 May, 92(5): s.203-218
12. STEINP, D., HENRY, J.W., RELYEA, B.: Untreated patients with pulmonary embolism. Chest, 1995, 107, s.931-935
Adresa autora:
MUDr. K. Dostálová
Angiologická ambulancia
Nemocnica akad. L.Dérera
Limbová 5
833 05 Bratislava