Poradenstvo vo verejnom zdravotníctve so zameraním na fajčenie a alkohol
Róbert Ochaba
Katedra behaviorálneho zdravia, FVZ SZU
Súhrn
Článok poradenstvo vo verejnom zdravotníctve charakterizuje východiská, postavenie, obsah a ciele v oblasti znižovania rizika fajčenia a užívania alkoholu. Poradenstvo vo verejnom zdravotníctva prebieha systematicky od roku 1992 v rámci programu CINDI. Z tohto pohľadu sú charakterizované formy, metódy a etapy poradenského procesu v poradni na odvykanie od fajčenia a v poradni prevencie drogových závislostí. Záver príspevku podporuje rozvoj činnosti poradní na regionálnych úradoch verejného zdravotníctva.
Postavenie a úlohy poradenstva vo verejnom zdravotníctve
S účinnosťou od 1. 9. 1999 vydalo Ministerstvo zdravotníctva SR odborné usmernenie č. 33 na zriaďovanie, prevádzku a činnosť Poradenských centier ochrany a podpory zdravia. V článku 4 ods. 3 tohto usmernenia sa hovorí o organizácii poradenských centier na úseku poskytovania špecializovaného poradenstva prevencie a odvykania od fajčenia a iných foriem prevencie. V rámci určenia pracovných postupov v základnej poradni a špecializovaných poradniach bolo vypracovaných niekoľko odborných manuálov. V roku 2000 vydal kolektív autorov manuál, ktorý mal komplexne pokrývať problematiku zásad, metód a foriem poskytovania poradenskej starostlivosti v poradenských centrách zdravotnej výchovy a podpory zdravia (Avdičová, 2000). Inak tomu nebolo ani pri určení postupu v poradenskej činnosti v poradni na odvykanie od fajčenia (Dobiášová, 1997, Ochaba, 2007).V rámci poradenstva prevencie drogových závislostí bol vypracovaný aj manuál pre poradenstvo prevencie drogových závislostí (Ochaba, 2007).
V súčasnosti platný zákon č. 355/2007 Z.z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov kladie dôraz na poradenskú činnosť poradní zdravia pri regionálnych úradoch verejného zdravotníctva. Cieľom poradenských centier ochrany a podpory zdravia je znižovanie výskytu zdravotných rizík prostredníctvom všeobecného a špecializovaného poradenstva zameraného na pozitívnu zmenu spôsobu života, s využitím vedecky overených poznatkov a metód z oblasti medicíny a verejného zdravotníctva (Rovný, 2007).
Regionálne úrady verejného zdravotníctva poskytujú v rámci špecializovaného poradenstva klientom odborné poradenstvo a spolupracujú so štátnou správou a poskytovateľmi liečebno-preventívnej zdravotnej starostlivosti (ambulantné zdravotnícke zariadenia pre drogové závislosti, praktickí lekári, psychiatrické ambulancie, pedagogicko-psychologické poradne).
Poradenstvo je metóda vzdelávania a výchovy, metóda redukovania emocionálneho napätia, metóda pomoci človeku pri riešení problémov a pri hľadaní nových primeranejších foriem života.
Typy a formy poradenských služieb vo verejnom zdravotníctve
Podľa cieľovej skupiny môže byť poradenstvo zamerané na jednotlivca, skupinu i širokú verejnosť.
V rámci individuálneho poradenstva by mali poradne umožniť klientovi zorientovať sa v probléme nadmerného pitia, užívania tabaku a iných drog, mali by mu poskytnúť informácie o hroziacich nebezpečenstvách poškodenia zdravia a riziku vzniku závislosti. Mali by zabezpečovať jeho usmernenie a distribúciu do odborných ambulancií lekárov a liečební.
Poradenstvo skupinové so zameraním na ohrozené skupiny, napríklad študentov škôl, kde sa vyskytol problém, pracovníkov barov, pohostinských zariadení, kde sa predáva a konzumuje alkohol, na vodičov, ktorí jazdili so zisteným alkoholom v organizme a iné. Vykonáva sa na požiadanie a po dohode s príslušnými organizáciami. Na druhej strane, skupinové poradenstvo je jednou z účinných metód zanechania fajčenia (Rovný, 2005).
Poradne by mali v rámci svojho pôsobenia zabezpečovať aj výstupy pre médiá v oblasti prevencie možných škôd v dôsledku užívania tabaku, alkoholu a iných drog. Mali by sa podieľať na príprave edičných materiálov, letákov a iných materiálov s použitím moderných foriem a metód výchovy ku zdraviu, ktoré sú určené pre širokú verejnosť (Hegyi, 2004).
Poradenstvo so zameraním na prevenciu drogových závislostí nie je určené na starostlivosť o ľudí s aktívnou chorobnou závislosťou alkoholu a iných drog. V prípade zistenia chorobnej závislosti, alebo podozrenia na ňu, či inú duševnú poruchu, ktorá by mohla vyžadovať medicínsku liečbu, sú pracovníci poradne povinní bez meškania poradiť a odporučiť klientovi, aby urýchlene vyhľadal špecializovanú zdravotnícku liečebno-preventívnu starostlivosť v zmysle zákona č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Poradenstvo nie je určené ani klientom s diagnostikovanou aktívnou chorobnou závislosťou, či v prvých 12 mesiacoch abstinencie, ktorí nepatria do kontinuálneho poradenského procesu.
V individuálnom poradenstve poradca vykonáva orientačné preskúmanie problematiky, čiže nemedicínsku diagnostiku. V prípade podozrenia, či potreby medicínskej diagnostiky, táto sa v poradniach nevykonáva, ale poradca má povinnosť pacienta odporučiť do príslušného špecializovaného zdravotníckeho zariadenia.
Kontakt s klientom
Do poradenstva vstupujú rôzne skupiny a typy klientov. Poradenstvo pre prevenciu drogových závislostí je orientované na občanov s hazardným spôsobom pitia. Ďalej na tie skupiny, ktoré sa z dôvodu nedostatku primeraných sociálnych návykov nedokážu prispôsobiť akceptovaným spoločenským normám správania. Podobne na ľudí, ktorí stratili svoje rodinné zázemie, na tých, čo majú problémy s alkoholom, ilegálnymi návykovými látkami, taktiež (rodinní príslušníci, deti, rodičia), ktorí zlyhávajú vo všetkých sociálnych rolách (profesionálnej, občianskej, rodičovskej). Pôsobenie pracovníkov poradní nie je orientované na chorých ľudí so závislosťou od alkoholu a iných drog, ale na tých, čo sú vo zvýšenom riziku vzniku poruchy zdravia, najmä závislosti v dôsledku hazardného spôsobu užívania týchto látok.
V súvislosti so zameraním poradne prevencie drogových závislostí je potrebné zdôrazniť, že poradenstvo na odvykanie od fajčenia vykonávajú poradne na odvykanie od fajčenia v rámci samostatného nadstavbového poradenstva a podľa manuálu pre poradne na odvykanie od fajčenia.
Poradňu na odvykanie od fajčenia navštevujú väčšinou spontánne typy, ktorí majú vlastnú skúsenosť a záujem o zanechanie fajčenia, ale aj klienti posielaní svojimi príbuznými, partnermi, či rodičmi a klienti distribuovaní alebo odporúčaní z iných zariadení.
Diagnostika
Poradca využíva v poradni základné diagnostické metódy – pozorovanie, analýzu materiálov, štandardizovanú diagnostiku, činnostnú diagnostiku.
Pozorovaním sa zameriava na vonkajšie prejavy správania. Dobrý poradca vie pracovať so selektívnym výberom, vie komunikovať vo forme verbálnej i neverbálnej a predmetom jeho pozorovania sú aj klientove motorické prejavy.
Štandardizovaná diagnostika – poradca sa dostáva k výsledkom štandardizovaných testov vlastne len sprostredkovane, ako výstup psychológa alebo lekára. Na druhej strane má poradca právo predložiť na vyplnenie testy, ktoré určujú stupeň závislosti a iné testy, ktoré pomáhajú identifikovať dôvody zanechania a riziko zlyhania. Klient sa sám rozhodne poskytnúť výsledky poradcovi.
Činnostná diagnostika – prostredníctvom využívania modelových situácií sa zadá úloha klientovi a jeho úlohou je odpovedať na otázky a vysvetliť následne jeho reakcie, respektíve jeho postoje.
Diagnostika fajčenia je založená na dotazníkových metódach a individuálnom rozhovore. Objektívne hodnotiace metódy pomocou analýzy vydychovaného oxidu uhoľnatého a biochemickej analýzy kotinínu v moči sú skôr pomocnými metódami na potvrdenie výpovede klienta. Všeobecná anamnéza klienta potom pozostáva zo zistenia veku, mena, dosiahnutého vzdelania, mena ošetrujúceho lekára (praktického lekára) a zdravotných problémov. Behaviorálna anamnéza klienta pozostáva z údajov o počte denne vyfajčených cigariet, o dobe fajčenia, o značke cigariet, o počte pokusov prestať s fajčením, o dôvodoch, prečo došlo k zlyhaniu a o určení dôvodov k zanechaniu fajčenia (Ochaba, 2006 a 2007).
Metódy práce v poradenstve
Kvalita a efektivita poradenského procesu je často priamo úmerná priebehu prvého kontaktu s klientom. Aby výsledky poradenského procesu boli čo najtrvácnejšie, je vhodné využívať rôzne účinné metódy. Poradenstvo disponuje širokou paletou rôznych metód a postupov:
Informácia – klienti často prichádzajú do poradne pre určité informácie a poznatky, ktoré by im mali pomôcť orientovať sa v probléme a hľadať primerané riešenia.
Distribúcia – do poradne často prichádzajú aj klienti, ktorých problém nie je možné riešiť v poradni. Poradca v takomto prípade odosiela klienta do inštitúcie i zariadenia, ktoré je kompetentné pre riešenie uvedených problémov.
Klarifikácia – je proces, v rámci ktorého si poradca a klient objasňujú rôzne aspekty prezentovaného problému. Je užitočné, ak poradca sám brilantne neobjasňuje všetky príčiny a okolnosti rizika poškodenia zdravia, ale vedie klienta k tomu, aby si sám objasnil základný rámec problému, hľadal príčiny toho, čo sa stalo. Poradca pôsobí podporne, povzbudzuje ho.
Ventilácia – mnohí klienti prichádzajú do poradne preto, aby mohli s niekým hovoriť o svojich ťažkostiach a problémoch. Ventilačná konzultácia pomáha klientovi zbaviť sa nahromadeného napätia, úzkosti, umožňuje mu hovoriť o ťažkostiach a problémoch bez obáv. Niektorým klientom ventilácia úplne postačí a nepotrebujú inú poradenskú intervenciu. Pri práci poradcu s klientom je ventilácia veľmi dôležitá, pretože keď klient dostane zo seba všetku nespokojnosť, vytvorí sa tým priestor pre konštruktívnu poradenskú prácu.
Povzbudenie – klienti často prichádzajú do poradne s neistotou. Je dôležité, aby poradca hneď v iniciálnej fáze klienta povzbudil, ocenil to, že klient prišiel do poradne, uistil ho, že jeho problém budú spolu riešiť.
Interpretácia – v určitej fáze procesu prestáva byť poradca celkom pasívnym a aktívne dopĺňa chýbajúce súvislosti, ktoré doteraz ostávali klientovi skryté. O tom, či je interpretácia správna, rozhoduje v konečnom dôsledku klient, pretože ten ju prijíma alebo neprijíma, prípadne ju spracováva v ďalšom procese. Poradcovo interpretovanie by malo byť správne načasované, nemal by interpretovať v stave zvýšeného napätia klienta, pri nedostatku poznatkov, interpretácia nesmie presahovať klientove chápanie seba a kontextov v jeho živote.
Tréning – je charakteristická metóda pre behaviorálne prístupy, jeho hlavnými zložkami sú učenie, opakovanie a nácvik. V poradenských programoch sa objavujú tréningy optimálnej komunikácie, využívajú sa zároveň preventívne ako súčasť osobnostného rastu a sociálnych zručností.
Relaxačné techniky – sú špeciálnou formou nácvikov, ktoré využívajú súvislosti medzi uvoľnením svalstva, psychickým preladením a ovplyvnením somatiky.
Modelovanie – patrí medzi činnostné metódy práce poradcu.
Hranie rolí – je podobná metóda ako modelovanie. Prehranie role môže druhému človeku priblížiť prežívanie druhého človeka, jeho pocity.
Konfrontácia – poradca upozorňuje klienta na rozdiely a rozpory v jeho tvrdeniach, správaní, v chápaní seba a iných. Pri individuálnom poradenstve môže prísť ku konfrontácii názorov a postojov poradcu a klienta, pri skupinovom ku konfrontácii medzi názormi jednotlivca a skupiny.
Reflexia – poradca odráža to, čo klient povedal, preformulováva klientove odpovede, aby stimuloval ďalší klientov vzhľad a sebareflexiu.
Intervencia v poradenstve
Existuje množstvo poradenských metód a postupov. Jedným z poradenských systémov je aj behaviorálny prístup. Vychádzajúc z predpokladu, že každé správanie je výsledkom toho, čo sa človek naučil, alebo nenaučil v živote. Na tomto princípe je založený poradenský vzťah, ktorý je edukatívny a monituruje vzťah poradca – klient. Behaviorálny prístup je krátkodobý, pracuje často s technikami, ktoré majú navodiť zmenu. Používa sa najčastejšie v poradenskom procese pre prevenciu vzniku závislostí a v sociálnom poradenstve. Rozhovorom sa poradca snaží získať potrebné informácie, ktoré súvisia s klientom a jeho problémom.
Počas vedenia poradenského rozhovoru prezentuje klient poradcovi svoje problémy. Poradca aktívne počúva, snaží sa klienta pochopiť.
Rozhovor prebieha v nasledujúcich bodoch:
Každý poradenský prístup viac menej vychádza zo záveru, že sa musí v istom čase ukončiť. Jednak z dôvodu, že klient dosiahol svoj cieľ alebo z dôvodu, že klient nenavštívil poradňu a proces tak dobrovoľne ukončil. Každé ukončenie poradenského procesu je poradca povinný zaznamenávať do dokumentácie o klientovi, spoločne s uvedením dôvodu ukončenia poradenstva a dosiahnutých výsledkoch.
Individuálne poradenstvo
Na Slovensku je známy a využívaný program postupného odvykania od fajčenia, ktorého autormi sú T. Kollárik a kol. (Rovný, 2005). Program sa využíva pri skupinovej forme odvykania, ale je účinný aj v prípade individuálneho poradenstva.
Poznáme dve formy individuálneho poradenstva, ktorými sú individuálny prístup, ako doplnková forma a individuálny prístup pre ľudí, ktorí nemajú záujem o skupinové stretnutia. Individuálny prístup je zvlášť výhodný pre ľudí, ktorí trpia depresiou, poruchami afektivity, alebo úzkostnými neurózami. Každý fajčiar, ktorý sa rozhodne prestať fajčiť, prejde niekoľkými fázami:
Štádium pre - uvažovania je obdobím, keď klient nevníma škodlivosť fajčenia. V tomto štádiu sa uplatňuje aplikácia tzv. motivačného rozhovoru. Poukázať na nebezpečenstvo fajčenia sa darí vybranými intervenčnými tematikami - informovať klienta o vplyvoch fajčenia, odporúčať zmenu správania, zostaviť podmienky na dosiahnutie zmeny správania, diskutovať s klientom o jeho názore na odporúčania. Dôležitá je spätná väzba s cieľom monitorovania a posilňovania zmeny správania. Ak klient začne o nastolených otázkach uvažovať, obyčajne zopakuje návštevu.
Štádium uvažovania je vhodné zamerať sa na uvedomenie zmeny životného štýlu, ktorý prináša zlepšenie zdravotného stavu, zvýšenie sebaocenenia i zlepšenie ekonomickej situácie. Ako náhle klient zistí, že výhody nefajčenia sú väčšie, ako výhody fajčenia, rozhodne sa s fajčením prestať.
Štádium prípravy zahŕňa stanovenie dňa, kedy s fajčením prestať, získanie opory v blízkom okolí, informovanie rodiny, blízkych a požiadanie o pomoc a podporu, odstránenie predmetov spojených s fajčením a voľne dostupných cigariet. V prvých mesiacoch je dôležité sa vyhýbať miestam, kde sa fajčí a najmä konzumácii alkoholu. Pripraviť si kompenzácie za fajčenie a venovanie sa koníčkom.
Štádium akcie sa upraví pre potreby individuálneho poradenstva. Individuálne poradenstvo pri postupnom alebo náhlom ukončení fajčenia by sa malo realizovať aspoň raz za týždeň. Individuálne poradenstvo by malo prebiehať aj v štádiu upevňovania role bývalého fajčiara. Ak sa klient lieči z nikotínovej závislosti, veľmi účinné sú už aj 4 individuálne konzultácie, v trvaní aspoň 20 minút.
Skupinové poradenstvo
Skupina je sociálnym mikrosvetom a pri odvykaní od fajčenia má niekoľko podporných funkcií. Má presne definovaný cieľ, čo umožňuje využiť vplyv sociálneho tlaku na jednotlivca. Cieľ skupinového stretnutia musí byť preto vždy jasne definovaný a na začiatku stretnutia formulovaný a deklarovaný. Na každom skupinovom stretnutí je nesmierne dôležitá jednotnosť cieľov. Kognitívno-behaviorálny prístup pri odvykaní od fajčenia býva najúčinnejší v kombinácií s využitím skupinovej dynamiky, s možnosťou individuálnej konzultácie (Ochaba, 2002). Individuálny prístup je podpornou možnosťou skupinového odvykania, no deje sa mimo skupinových stretnutí, na žiadosť jednotlivca. Nenahraditeľný je význam faktorov, ako je skupinový tlak, súťaživosť a pod. Dôležité je v skupine udržiavať atmosféru ocenenia a emočného prijatia, zvlášť v prípade vzniku rôznych konfrontácií. Rola vedúceho koordinátora skupiny odvykania od fajčenia je vzhľadom k sile nikotínovej závislostí pomerne náročná. Je vhodné absolvovať prípravný tréningový program pred vedením takýchto kurzov. Úlohou vedúceho kurzu je napríklad upevňovať skupinovú atmosféru a pocit príslušnosti ku skupine medzi členmi. Vedúci koordinátor skupiny sa podieľa na vytváraní pocitu psychického bezpečia v skupine, dohliada na ochranu členov i skupiny, ovláda umenie „mlčať“, aby vytvoril priestor pre skupinu, dbá na dodržiavanie časových limitov. V procese postupného odvykania od fajčenia je dôležité nielen vedenie skupiny, ale aj upevňovanie motivácie.
Program postupného odvykania predstavuje 8 týždňový podrobný kognitívno – behaviorálny plán pre skupinovú prácu pri odvykaní od fajčenia. Tréningový program určuje na každý týždeň presné úlohy. Fajčiari – účastníci odvykacích skupín si robia pravidelné záznamy o procese odvykania počas celého trvania programu. Vedúci koordinátor kurzu poskytne účastníkom všetky materiály a vysvetlí pravidlá robenia záznamov. Absolvovanie výcvikového programu zameraného na prácu so skupinou a dôsledné oboznámenie sa s materiálmi programu zvyšujú pravdepodobnosť úspechu účastníkov kurzu.
Telefonické poradenstvo
Quitline je interaktívne telefonické poradenstvo. Prostredníctvom neho možno poskytovať informácie o spôsoboch odvykania od fajčenia, vrátane farmaceutických preparátov, psychologickej a sociálnej väzbe na nikotín a pod. Jeho význam spočíva najmä v poskytovaní emocionálnej podpory pri odvykaní s cieľom zvyšovania motivácie. V prípade potreby možno volajúceho odkázať na ďalšie služby v tejto oblasti, hlavne na poradne, ktoré poskytujú kvalifikované služby. Cieľovou skupinou telefonického poradenstva sú fajčiari, ktorí sa už zaoberajú myšlienkou ukončenia fajčenia, prípadne sú už rozhodnutí, ale bez odbornej pomoci nedokážu trvale abstinovať (Baška, 2007).
Záver
Poradenstvo vo verejnom zdravotníctve tvorí v systéme dôležitý nástroj na predchádzanie, znižovanie či zastavovanie rizík prejavov správania, ktoré poškodzujú zdravie. Od roku 1992 začali vznikať počiatky komplexnej poradenskej činnosti vo verejnom zdravotníctve v rámci medzinárodného projektu CINDI. Úlohou orgánov verejného zdravotníctva je rozvíjať sieť poradenských zariadení najmä na regionálnych úradoch verejného zdravotníctva. Systém poskytovania poradenstva vo verejnom zdravotníctve vychádza zo skúseností, ktoré potvrdzujú opodstatnenosť posilnenia postavenia poradenstva v oblasti lokálnej a cenovej dostupnosti pre každého obyvateľa, ktorý má záujem poradňu navštíviť. Na Slovensku existuje na každom regionálnom úrade verejného zdravotníctva základná poradňa a mnohé typy nadstavbových poradní. Metodickým orgánom pre poradne na odvykanie od fajčenia je Úrad verejného zdravotníctva SR.
Literatúra:
Adresa autora:
PhDr. Róbert Ochaba, PhD., MPH
Katedra behaviorálnej medicíny
Fakulta verejného zdravotníctva
Slovenská zdravotnícka univerzita